如何加強門診病歷質量管理的有效方法

張德芬

【摘 要】目的：探討加強門診病歷質量管理的有效方法。方法：隨機抽選我院2018年1月至2018年12月所有科室的門診病歷3600例進行核查分析，病歷質量合格的有1692例，病歷質量不合格的有1908例，合格率僅為47%。對病歷質量不合格的進行進行分析，匯總。結果：病歷質量問題主要分為4大類。主要以封面填寫不全和項目填寫不全為主。其中封面填寫不全923例，占總數的48.35%，項目填寫不全582例，占總數的30.52%，內容填寫不全242例，占總數的12.69%，治療方案填寫不全161，占總數的8.44。結論：加強病歷質量管理制度，提高醫護人員專業素質，增強責任心，減少病歷質量問題。

【關鍵詞】門診病歷;質量管理;有效方法

【中圖分類號】 R197【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-292-01

病歷（case history）是醫務人員對病人疾病了解，包括病人身體的基本情況，疾病發生、診斷、治療等過程的詳細記錄[1]。對病人資料進行歸納、整理、綜合分析，醫務人員必須按規定格式和要求填寫病人的健康檔案。病歷不僅是對臨床實踐工作的總結，也是探索疾病規律、疾病臨床經驗的重要財富，同時也為各項醫療糾紛的提供法律依據。因病人接受門診治療的時間是不固定的，每次的臨床醫生不一定為同一人，完整、有效的病歷為其它醫生臨床診斷與治療提供依據[2]。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。在目前醫院病歷抽查中發現，很多臨床醫生只注重住院病歷質量而輕視門診病歷質量，本文筆者將通過本院實際情況，著重分析、歸納門診病歷質量，對問題歸納差錯原因，提出具有建設性解決方案，供讀者參考。醫院藥房是集管理、技術、經營、服務等于一體的綜合性科室。所有來看病的患者最終都要到藥房取藥治病，所以藥房不僅要保證提供給患者準確、質量合格的藥品，而且要保證患者安全有效地使用藥品，這些直接反映醫院的整體服務質量。本次探討宗旨皆在于分析歸納西藥房處方調配差錯原因及預防對策，具體如下：

1 資料與方法

1.1 資料

隨機抽選我院2018年1月至2018年12月所有科室的門診病歷3600例進行核查分析，對不合格的病例進行整理，分類，歸納原因，提出具有建設性解決方案。

1.2 方法

通過檢查門診病例，審閱處方，分析本次研究所涉及病例，歸納病例質量原因與類型。

2 結果

門診病歷質量問題以封面填寫不全和項目填寫不全多發。見表1

3 討論

3.1 門診病歷質量問題匯總

3.1.1 封面與不全

封面填寫應由掛號室醫務人員完成。當病人來院就診掛號時，掛號室醫務人員應輔助病人填好姓名、性別、年齡、科室、日期、住址、職業、身份證號、聯系電話、過敏史。抽查時發現，病歷上一般僅填寫姓名、性別、科室，其它基本沒填。

3.1.2 項目填寫不全

抽查時發現，項目填寫不全最多的是體溫、呼吸、血壓、脈搏基本空白;第二是即往史不全或者空白;第三是有些沒有醫生簽名，還有些診治方案不全。

3.1.3 內容填寫簡單

標準內容填寫應是詳細記錄主訴、現病史、既往史等。主訴要詳細記錄就診時的主要癥狀、體征及其發生時間等，根據主訴能產生第一診斷。主訴記錄可簡單明了20字以內即可?，F病史要詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。既往史要詳細記錄發病前的健康情況，與現病有密切關聯的疾病情況等。另外個人史、婚姻、月經、生育史、家族史，也要根據病人現病情況記錄。在本次抽查時發現，主訴，現病史，既往史記錄過于簡單;診斷內容太少或者空白;重要的體征無記錄;進一步檢查內容記錄不全。

3.1.4 治療方案填寫不全

抽查時發現，有些治療方法填寫不全或者不明確。

3.2 門診病歷質量問題解決方案

3.2.1 加強教育，提高意識

根據規定，住院病歷書寫要求高于門診病歷。住院病歷有詳細的管理制和評判標準，門診病歷只有合格與不合格簡單區分，醫務人員也得不到重視。基于此種原因，我們要加強對臨床醫務人員的教育，讓其認識到門診病歷對病人治病具有關健作用，體現以人為本的醫療環境，同時也為病人復診提供重要依據;另外病歷隨病人流動可展示給本院各科或者其它醫院，病歷填寫的質量代表了本科或者本院的整體水平及形象;灌輸醫務人員的使命感和責任心，讓工作人員多了解自已崗位的光榮和作用，樹立良好的院風，領導干部帶頭做榜樣，愛崗敬業，精益求精。

3.2.2 制度完整健全的考核制度

由于病人就診時間的在崗醫師大多不是同一人，門診病歷一般由多個醫師共同填寫完成，很難糾其錯誤根源，再加上沒有完善的制度，醫師不夠重視。對于此種原因，門部領導要嚴格按照規定規范執行門診病歷質量填寫[3]，把門診病例的質量考核納入個人業務考核中，實行獎懲制度，責任落實到人，加強考核時間、考核內容。

3.2.3 加強科室監控

病人就診時會有很多輔助性檢查，報告不能同時出來或隔很多天才能出，醫師不能及時有效的分析病情給出診斷，再加上病人表達能力，文化水平不等，門診醫師沒有時間“去粗取精”，影響門診病歷質量。對于此種原因，要求醫師在審閱病歷時要仔細檢查門診病歷質量，發現問題，及時反饋科室，相關負責人要立刻指出問題并責令當事人選擇適當時間完善病歷，并給予全科通報批評，引以為戒。如多次不改者，應與工資掛鉤。

3.2.4 加強監管力度

因病人與醫師在診療過程中是一對一的，所以上級領導無法對此進行監督，至使醫師不認真或者不重視。對于此種原因，院質量管理委員會要定期組織人員對門診病歷進行抽查，并將結果通報評分，結果與工作考核、獎懲掛鉤，加大監管力度，有效控制及減少門診病歷質量問題發生。

4 小結

綜上所述，對于門診病歷質量的管理要堅持不斷的完善與提升，對于各項管理制度，要高標準，嚴要求，切實從病人生命安危出發，提高醫務人員綜合素質，加強監督管理制度，有據可依，進一步推動醫院的整體工作有序進行。

參考文獻

[1] 娜木拉，光明， 敖其爾， etal.加強門診病歷質量管理的有效方法研究[J].世界最新醫學信息文摘， 2018， 18（93）：186+209.

[2] 陳厚森，張蓉， 張麟，等.門診病歷質量評價指標設計與應用[J].中國衛生質量管理，2017， 24（2）：28-30.

[3] 馬恩祥. 病案動態管理表、門診登記本、病歷本對接診質量的影響[J].醫師在線，2017， 7（9）：8-9.