撐開器結(jié)合操縱桿技術(shù)髓內(nèi)微創(chuàng)治療難復性脛腓骨骨折的研究

王棟棟，陳凱，李根卡，孫宏志，陳耀輝，郭小文

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545006)

難復性脛腓骨骨折是指脛腓骨雙骨干在兩個平面以上斷裂，在兩個以上骨折部位之間留下一段以上游離骨干，伴有分離、旋轉(zhuǎn)移位[1]。它不是簡單的兩個骨折的相加，具有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、診治復雜的特點[2]。骨折本身屬于高能量創(chuàng)傷，常伴有嚴重軟組織損傷，軟組織的修復往往是臨床治療的棘手問題。脛骨骨折常破壞髓內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，它的血供主要來源于骨膜血管和滋養(yǎng)動脈，骨折后骨膜血管成為了脛骨唯一的血液供應[3]。鑒于這些發(fā)病特點，常規(guī)手術(shù)因軟組織及骨膜遭到廣泛剝離，血液受到嚴重破壞，引起骨髓炎、骨不連、骨折延遲愈合、切口壞死、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥，給患者帶來了災難性的后果。而采用非手術(shù)治療往往骨折對位、對線欠佳，手法整復很難達到理想的復位效果；即使達到功能復位也需石膏長期固定，引起膝踝關(guān)節(jié)強直、僵硬，造成功能障礙[4]。根據(jù)上述特點我院開展了撐開器結(jié)合操縱桿技術(shù)髓內(nèi)微創(chuàng)治療難復性脛腓骨骨折的研究，本文總結(jié)了我院2016年8月至2018年4月間采用此種技術(shù)治療難復性脛腓骨骨折20例，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，其中男15例，女5例；年齡20～58歲，平均37歲。排除病理性骨折，均為脛腓骨多段粉碎骨折，脛骨遠端骨折線離脛距關(guān)節(jié)面均在4 cm以上，骨折類型按AO分型為復雜的脛腓骨骨折(42C型)。Gustilo分型[5]，Ⅰ開放性骨折13例，Ⅱ型開放性骨折5例，ⅢA型開放性骨折2例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前評估 a)軟組織損傷程度，如是否開放、分度、腫脹度、神經(jīng)血管損傷、筋膜室綜合征等。b)骨折情況。開放骨折運用傷害控制骨科學概念[6-7]，強調(diào)“階段固定”，即根據(jù)骨折不同階段的問題采用不同的方法解決。早期治療以軟組織修復為主，重點是提供損傷恢復的初期穩(wěn)定，采取清創(chuàng)、抗感染及修復軟組織等措施。后期治療行骨折內(nèi)固定，以微創(chuàng)為原則，提供能進行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及骨折愈合的最終穩(wěn)定。對于開放性骨折，外固定支架固定被認為是第一期首選治療方法，既提供了相對臨時的穩(wěn)定，又不干擾骨折斷端。但由于其固定針需穿透髓腔，二期手術(shù)時感染風險增大，應根據(jù)不同的損傷類型選擇性采用。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型患者傷口常規(guī)清創(chuàng)縫合，跟骨結(jié)節(jié)牽引，感染控制后改內(nèi)固定，可避免外固定支架釘?shù)缹Χ谑中g(shù)的影響，降低感染率，減少住院時間；Gustilo Ⅲ型患者術(shù)后需對傷口愈合做進一步觀察，首選使用外固定支架，如傷口愈合良好，保證骨折穩(wěn)定的條件下，先拆除外固定支架，7～10 d釘?shù)烙稀⒀装Y反應生化檢查為陰性后，二期再行內(nèi)固定治療。通過上述處理，既避免了外固定支架作為長期固定方式帶來的諸多并發(fā)癥，又降低了早期使用內(nèi)固定的風險。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折移位方向，在脛骨兩端外側(cè)或內(nèi)側(cè)分別置入斯氏針裝入二維撐開器撐開復位。先復位腓骨，在患肢的外踝尖1 cm處作手術(shù)切口，切口長約為1.5 cm。注意外踝的外翻角，尖錐開口器在外踝尖開口后，根據(jù)腓骨最窄處髓腔直徑的2/3，選擇合適的彈性髓內(nèi)針置入。對于無法復位的腓骨斷端，結(jié)合克氏針操縱桿技術(shù)閉合復位后，再將合適的彈性髓內(nèi)針置入。脛骨復位方法同腓骨，在脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)開口進針，插入導針后空心轉(zhuǎn)擴髓，根據(jù)髓腔直徑置入合適的空心脛骨髓內(nèi)釘，如果需要擴髓時為了避免中間游離骨塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，可予2枚斯氏針分別從內(nèi)外側(cè)半皮質(zhì)固定后C型臂透視下擴髓，如位置不理想可結(jié)合阻擋釘技術(shù)輔助復位。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后患肢抬高，常規(guī)抗感染、消腫止痛治療。術(shù)后第2天開始行患肢不負重膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉等長收縮，待傷口愈合、軟組織腫脹消退后，使用助行器患肢不負重下地行走。每隔2～3周復查X線片，6～8周后根據(jù)骨痂生長情況逐步負重行走，直至棄拐完全負重行走。

1.4 療效評價 觀察并記錄術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間。采用Johner-Wruhs評分標準評價術(shù)后療效。

2 結(jié)果

20例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～24個月，平均12個月。傷肢骨折一期愈合15例，延遲愈合5例，無骨髓炎及骨折不愈合等并發(fā)癥。開放性骨折3例出現(xiàn)皮緣壞死、切口感染，經(jīng)換藥后傷口治愈。根據(jù)Johner-Wruhs評分標準[8]，優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率95%。

典型病例為一42歲男性患者，因車禍致傷右小腿疼痛流血活動障礙1 h入院，入院診斷：右脛腓骨開放性骨折(Gustilo Ⅱ型)AO分型42C3。入院后在撐開器輔助下急診行清創(chuàng)+脛腓骨閉合復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復良好，第2天已持助行器逐步下地負重，開始功能鍛練。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

3 討論

人體脛骨前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)直接位于皮下，軟組織覆蓋少，直接暴力損傷后易形成開放性骨折。脛腓骨多段骨折均由高能量創(chuàng)傷所致，骨折粉碎、多段、常伴有大面積軟組織損傷。

圖1 術(shù)前CT示脛腓骨多段骨折

圖2 術(shù)后3 d X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定無松動

圖3 術(shù)后1個月X線片示骨折斷端已有骨痂形成

圖4 術(shù)后12個月X線片示骨折完全愈合內(nèi)固定已取出

脛骨中下段骨質(zhì)的血供主要依靠滋養(yǎng)動脈，骨折后骨膜斷裂、撕脫，滋養(yǎng)血管斷裂，導致骨膜血供消失，故易發(fā)生骨不愈合、感染等情況[9]。

復雜脛腓骨骨折(42C型)治療過程中手術(shù)時機及內(nèi)固定物的選擇是臨床醫(yī)師最多遇見的問題。鋼板和交鎖髓內(nèi)釘為最常見的內(nèi)固定物。AO原則在指導骨折內(nèi)固定治療中確實起過積極的作用，但也逐漸反映出一些生物學缺陷。BO的出現(xiàn)和發(fā)展給創(chuàng)傷骨科治療帶來許多新的思想和方法，是AO技術(shù)的繼承和發(fā)展。微創(chuàng)技術(shù)正是基于這一理念并在臨床中得到了越來越廣泛的使用。

脛骨髓內(nèi)釘為中心髓內(nèi)固定，脛腓骨多段骨折的患者往往肢體腫脹較明顯，在腫脹難以完全消退的情況下手術(shù)，也不會增加額外容積，這將大大減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率。通過生物力學分析，髓內(nèi)釘為中心軸線固定，無應力遮擋的同時骨折堅強固定，更接近于正常脛骨力線，術(shù)后可更快的恢復功能[10]。對于骨折端較穩(wěn)定的患者，下床負重后對骨折端具有軸向加壓作用，利于骨折愈合[11]。彈性髓內(nèi)釘對于多段腓骨固定屬于中央型髓內(nèi)固定，具有應力分享式的力學傳導作用，鈦合金良好的彈性恢復力通過髓腔的3個接觸點轉(zhuǎn)換為壓力和推力，可促進骨折的復位，其彈性固定作用在肢體進行部分負重活動和主動活動時骨折端存在微動，刺激骨痂的形成，可促進骨折的早期愈合[12-13]。髓內(nèi)固定符合生物力學結(jié)構(gòu)，具有軸向、橫向和抗彎的穩(wěn)定性，可避免固定后的骨折端發(fā)生成角或移位。該治療方式屬于微創(chuàng)方式，其鐮刀狀的彎頭設(shè)計為閉合復位提供選擇性進針方向，對局部骨膜和血運的破壞小、創(chuàng)傷小[14]。

脛腓骨多段骨折治療原則主要是恢復脛骨的力線和長度，因此應重點處理骨折端的旋轉(zhuǎn)移位和成角畸形，避免影響膝、踝關(guān)節(jié)的負重功能和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。術(shù)中復位注意下肢長度、力線、旋轉(zhuǎn)，在術(shù)中有幾點需注意：a)對于簡單橫形骨折、骨折粉碎程度不嚴重的病例，通過閉合復位絕大多數(shù)能恢復正常的脛骨長度；但對于骨折端為斜形多段粉碎的骨折病例，則常常出現(xiàn)肢體短縮。術(shù)前對于此類骨折需做好充分術(shù)前準備，術(shù)中雙側(cè)下肢消毒，通過對比健側(cè)來獲得正確的脛骨長度，如置入髓內(nèi)釘后發(fā)現(xiàn)肢體短縮，可在撐開器輔助下進一步復位或者脛骨遠端鎖定后向下敲擊髓內(nèi)釘，直至獲得滿意的長度[16]。b)術(shù)中旋轉(zhuǎn)的控制對于脛腓骨多段骨折是個治療難點。術(shù)前分別在髂前上棘及髕骨中點做記號，術(shù)中消毒直至髂前上棘，閉合復位置入髓內(nèi)釘后通過觀察髂前上棘和髕骨中點的電刀線，向下是否位于第1、2趾間，如發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)畸形，可在脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)作相應的調(diào)節(jié)[17]。

失去骨性標志、嚴重粉碎的脛骨骨折者宜先行腓骨固定，通過腓骨的固定可達到恢復小腿長度、力線及支撐作用，腓骨復位重建了脛腓骨骨間韌帶的關(guān)系，防止脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形[18]。腓骨固定對于改善脛骨骨折固定后出現(xiàn)的力線不良有重要作用[19]。同時腓骨復位可恢復骨間膜血供系統(tǒng)，改善脛腓骨血供狀況[20]。

髓內(nèi)固定是中心性固定，符合生物力學原理，結(jié)合撐開器和操縱桿技術(shù)后大幅度提高了難復性脛腓骨多段骨折治療的成功率，盡量避免軟組織的損傷，保護骨折端血運，增加骨折端穩(wěn)定性，提高骨折愈合率[21]。腓骨采用彈性釘治療，雖然是微創(chuàng)治療將軟組織損傷降到最低，但是彈性釘對旋轉(zhuǎn)的控制性差，這些方面仍需在臨床中進一步研究。

綜上所述，絕大多數(shù)難復性脛腓骨骨折均屬高能量損傷，采用此項技術(shù)不論是在損傷控制還是在術(shù)后早期的康復鍛煉以及術(shù)后療效評估方面均取得優(yōu)良的效果。腓骨的固定方式存在爭議，但此組病例研究表明腓骨并未出現(xiàn)不良療效，膝、踝關(guān)節(jié)功能評估良好，值得臨床推廣。