撐開器結(jié)合操縱桿技術(shù)髓內(nèi)微創(chuàng)治療難復(fù)性脛腓骨骨折的研究

王棟棟，陳凱，李根卡，孫宏志，陳耀輝，郭小文

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545006)

難復(fù)性脛腓骨骨折是指脛腓骨雙骨干在兩個(gè)平面以上斷裂，在兩個(gè)以上骨折部位之間留下一段以上游離骨干，伴有分離、旋轉(zhuǎn)移位[1]。它不是簡(jiǎn)單的兩個(gè)骨折的相加，具有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、診治復(fù)雜的特點(diǎn)[2]。骨折本身屬于高能量創(chuàng)傷，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，軟組織的修復(fù)往往是臨床治療的棘手問(wèn)題。脛骨骨折常破壞髓內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈，它的血供主要來(lái)源于骨膜血管和滋養(yǎng)動(dòng)脈，骨折后骨膜血管成為了脛骨唯一的血液供應(yīng)[3]。鑒于這些發(fā)病特點(diǎn)，常規(guī)手術(shù)因軟組織及骨膜遭到廣泛剝離，血液受到嚴(yán)重破壞，引起骨髓炎、骨不連、骨折延遲愈合、切口壞死、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)了災(zāi)難性的后果。而采用非手術(shù)治療往往骨折對(duì)位、對(duì)線欠佳，手法整復(fù)很難達(dá)到理想的復(fù)位效果；即使達(dá)到功能復(fù)位也需石膏長(zhǎng)期固定，引起膝踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵硬，造成功能障礙[4]。根據(jù)上述特點(diǎn)我院開展了撐開器結(jié)合操縱桿技術(shù)髓內(nèi)微創(chuàng)治療難復(fù)性脛腓骨骨折的研究，本文總結(jié)了我院2016年8月至2018年4月間采用此種技術(shù)治療難復(fù)性脛腓骨骨折20例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，其中男15例，女5例；年齡20～58歲，平均37歲。排除病理性骨折，均為脛腓骨多段粉碎骨折，脛骨遠(yuǎn)端骨折線離脛距關(guān)節(jié)面均在4 cm以上，骨折類型按AO分型為復(fù)雜的脛腓骨骨折(42C型)。Gustilo分型[5]，Ⅰ開放性骨折13例，Ⅱ型開放性骨折5例，ⅢA型開放性骨折2例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 a)軟組織損傷程度，如是否開放、分度、腫脹度、神經(jīng)血管損傷、筋膜室綜合征等。b)骨折情況。開放骨折運(yùn)用傷害控制骨科學(xué)概念[6-7]，強(qiáng)調(diào)“階段固定”，即根據(jù)骨折不同階段的問(wèn)題采用不同的方法解決。早期治療以軟組織修復(fù)為主，重點(diǎn)是提供損傷恢復(fù)的初期穩(wěn)定，采取清創(chuàng)、抗感染及修復(fù)軟組織等措施。后期治療行骨折內(nèi)固定，以微創(chuàng)為原則，提供能進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及骨折愈合的最終穩(wěn)定。對(duì)于開放性骨折，外固定支架固定被認(rèn)為是第一期首選治療方法，既提供了相對(duì)臨時(shí)的穩(wěn)定，又不干擾骨折斷端。但由于其固定針需穿透髓腔，二期手術(shù)時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)根據(jù)不同的損傷類型選擇性采用。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型患者傷口常規(guī)清創(chuàng)縫合，跟骨結(jié)節(jié)牽引，感染控制后改內(nèi)固定，可避免外固定支架釘?shù)缹?duì)二期手術(shù)的影響，降低感染率，減少住院時(shí)間；Gustilo Ⅲ型患者術(shù)后需對(duì)傷口愈合做進(jìn)一步觀察，首選使用外固定支架，如傷口愈合良好，保證骨折穩(wěn)定的條件下，先拆除外固定支架，7～10 d釘?shù)烙稀⒀装Y反應(yīng)生化檢查為陰性后，二期再行內(nèi)固定治療。通過(guò)上述處理，既避免了外固定支架作為長(zhǎng)期固定方式帶來(lái)的諸多并發(fā)癥，又降低了早期使用內(nèi)固定的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折移位方向，在脛骨兩端外側(cè)或內(nèi)側(cè)分別置入斯氏針裝入二維撐開器撐開復(fù)位。先復(fù)位腓骨，在患肢的外踝尖1 cm處作手術(shù)切口，切口長(zhǎng)約為1.5 cm。注意外踝的外翻角，尖錐開口器在外踝尖開口后，根據(jù)腓骨最窄處髓腔直徑的2/3，選擇合適的彈性髓內(nèi)針置入。對(duì)于無(wú)法復(fù)位的腓骨斷端，結(jié)合克氏針操縱桿技術(shù)閉合復(fù)位后，再將合適的彈性髓內(nèi)針置入。脛骨復(fù)位方法同腓骨，在脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)開口進(jìn)針，插入導(dǎo)針后空心轉(zhuǎn)擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔直徑置入合適的空心脛骨髓內(nèi)釘，如果需要擴(kuò)髓時(shí)為了避免中間游離骨塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，可予2枚斯氏針?lè)謩e從內(nèi)外側(cè)半皮質(zhì)固定后C型臂透視下擴(kuò)髓，如位置不理想可結(jié)合阻擋釘技術(shù)輔助復(fù)位。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后患肢抬高，常規(guī)抗感染、消腫止痛治療。術(shù)后第2天開始行患肢不負(fù)重膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉等長(zhǎng)收縮，待傷口愈合、軟組織腫脹消退后，使用助行器患肢不負(fù)重下地行走。每隔2～3周復(fù)查X線片，6～8周后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況逐步負(fù)重行走，直至棄拐完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià) 觀察并記錄術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。

2 結(jié)果

20例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均12個(gè)月。傷肢骨折一期愈合15例，延遲愈合5例，無(wú)骨髓炎及骨折不愈合等并發(fā)癥。開放性骨折3例出現(xiàn)皮緣壞死、切口感染，經(jīng)換藥后傷口治愈。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率95%。

典型病例為一42歲男性患者，因車禍致傷右小腿疼痛流血活動(dòng)障礙1 h入院，入院診斷：右脛腓骨開放性骨折(Gustilo Ⅱ型)AO分型42C3。入院后在撐開器輔助下急診行清創(chuàng)+脛腓骨閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，第2天已持助行器逐步下地負(fù)重，開始功能鍛練。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討論

人體脛骨前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)直接位于皮下，軟組織覆蓋少，直接暴力損傷后易形成開放性骨折。脛腓骨多段骨折均由高能量創(chuàng)傷所致，骨折粉碎、多段、常伴有大面積軟組織損傷。

圖1 術(shù)前CT示脛腓骨多段骨折

圖2 術(shù)后3 d X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

圖3 術(shù)后1個(gè)月X線片示骨折斷端已有骨痂形成

圖4 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折完全愈合內(nèi)固定已取出

脛骨中下段骨質(zhì)的血供主要依靠滋養(yǎng)動(dòng)脈，骨折后骨膜斷裂、撕脫，滋養(yǎng)血管斷裂，導(dǎo)致骨膜血供消失，故易發(fā)生骨不愈合、感染等情況[9]。

復(fù)雜脛腓骨骨折(42C型)治療過(guò)程中手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)固定物的選擇是臨床醫(yī)師最多遇見(jiàn)的問(wèn)題。鋼板和交鎖髓內(nèi)釘為最常見(jiàn)的內(nèi)固定物。AO原則在指導(dǎo)骨折內(nèi)固定治療中確實(shí)起過(guò)積極的作用，但也逐漸反映出一些生物學(xué)缺陷。BO的出現(xiàn)和發(fā)展給創(chuàng)傷骨科治療帶來(lái)許多新的思想和方法，是AO技術(shù)的繼承和發(fā)展。微創(chuàng)技術(shù)正是基于這一理念并在臨床中得到了越來(lái)越廣泛的使用。

脛骨髓內(nèi)釘為中心髓內(nèi)固定，脛腓骨多段骨折的患者往往肢體腫脹較明顯，在腫脹難以完全消退的情況下手術(shù)，也不會(huì)增加額外容積，這將大大減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)生物力學(xué)分析，髓內(nèi)釘為中心軸線固定，無(wú)應(yīng)力遮擋的同時(shí)骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，更接近于正常脛骨力線，術(shù)后可更快的恢復(fù)功能[10]。對(duì)于骨折端較穩(wěn)定的患者，下床負(fù)重后對(duì)骨折端具有軸向加壓作用，利于骨折愈合[11]。彈性髓內(nèi)釘對(duì)于多段腓骨固定屬于中央型髓內(nèi)固定，具有應(yīng)力分享式的力學(xué)傳導(dǎo)作用，鈦合金良好的彈性恢復(fù)力通過(guò)髓腔的3個(gè)接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換為壓力和推力，可促進(jìn)骨折的復(fù)位，其彈性固定作用在肢體進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)時(shí)骨折端存在微動(dòng)，刺激骨痂的形成，可促進(jìn)骨折的早期愈合[12-13]。髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，具有軸向、橫向和抗彎的穩(wěn)定性，可避免固定后的骨折端發(fā)生成角或移位。該治療方式屬于微創(chuàng)方式，其鐮刀狀的彎頭設(shè)計(jì)為閉合復(fù)位提供選擇性進(jìn)針?lè)较颍瑢?duì)局部骨膜和血運(yùn)的破壞小、創(chuàng)傷小[14]。

脛腓骨多段骨折治療原則主要是恢復(fù)脛骨的力線和長(zhǎng)度，因此應(yīng)重點(diǎn)處理骨折端的旋轉(zhuǎn)移位和成角畸形，避免影響膝、踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。術(shù)中復(fù)位注意下肢長(zhǎng)度、力線、旋轉(zhuǎn)，在術(shù)中有幾點(diǎn)需注意：a)對(duì)于簡(jiǎn)單橫形骨折、骨折粉碎程度不嚴(yán)重的病例，通過(guò)閉合復(fù)位絕大多數(shù)能恢復(fù)正常的脛骨長(zhǎng)度；但對(duì)于骨折端為斜形多段粉碎的骨折病例，則常常出現(xiàn)肢體短縮。術(shù)前對(duì)于此類骨折需做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中雙側(cè)下肢消毒，通過(guò)對(duì)比健側(cè)來(lái)獲得正確的脛骨長(zhǎng)度，如置入髓內(nèi)釘后發(fā)現(xiàn)肢體短縮，可在撐開器輔助下進(jìn)一步復(fù)位或者脛骨遠(yuǎn)端鎖定后向下敲擊髓內(nèi)釘，直至獲得滿意的長(zhǎng)度[16]。b)術(shù)中旋轉(zhuǎn)的控制對(duì)于脛腓骨多段骨折是個(gè)治療難點(diǎn)。術(shù)前分別在髂前上棘及髕骨中點(diǎn)做記號(hào)，術(shù)中消毒直至髂前上棘，閉合復(fù)位置入髓內(nèi)釘后通過(guò)觀察髂前上棘和髕骨中點(diǎn)的電刀線，向下是否位于第1、2趾間，如發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)畸形，可在脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)作相應(yīng)的調(diào)節(jié)[17]。

失去骨性標(biāo)志、嚴(yán)重粉碎的脛骨骨折者宜先行腓骨固定，通過(guò)腓骨的固定可達(dá)到恢復(fù)小腿長(zhǎng)度、力線及支撐作用，腓骨復(fù)位重建了脛腓骨骨間韌帶的關(guān)系，防止脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形[18]。腓骨固定對(duì)于改善脛骨骨折固定后出現(xiàn)的力線不良有重要作用[19]。同時(shí)腓骨復(fù)位可恢復(fù)骨間膜血供系統(tǒng)，改善脛腓骨血供狀況[20]。

髓內(nèi)固定是中心性固定，符合生物力學(xué)原理，結(jié)合撐開器和操縱桿技術(shù)后大幅度提高了難復(fù)性脛腓骨多段骨折治療的成功率，盡量避免軟組織的損傷，保護(hù)骨折端血運(yùn)，增加骨折端穩(wěn)定性，提高骨折愈合率[21]。腓骨采用彈性釘治療，雖然是微創(chuàng)治療將軟組織損傷降到最低，但是彈性釘對(duì)旋轉(zhuǎn)的控制性差，這些方面仍需在臨床中進(jìn)一步研究。

綜上所述，絕大多數(shù)難復(fù)性脛腓骨骨折均屬高能量損傷，采用此項(xiàng)技術(shù)不論是在損傷控制還是在術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉以及術(shù)后療效評(píng)估方面均取得優(yōu)良的效果。腓骨的固定方式存在爭(zhēng)議，但此組病例研究表明腓骨并未出現(xiàn)不良療效，膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估良好，值得臨床推廣。