一種新的評價跟骨骨折后關節面塌陷程度的方法

魏小華，唐薦，廖志峰，劉世峰

(東莞市第八人民醫院骨科醫院創傷骨科，廣東 東莞 523325)

移位關節內跟骨骨折(displaced intra-articular calcaneus fractures，DIACFs)類型約占成人跟骨骨折的75%[1]。該類骨折對于患者是一種潛在的致殘因素，而其治療對于骨科醫生來講是一種較大的挑戰。目前跟骨的測量應用較多的是對跟骨側位X線片的測量，可用于檢查骨折及移位情況和關節面的完整性，尤其是后、中距下關節。并可測量跟骨長、高，尤其重要的是測量B?hler角[3]及Gissane角，可評判骨折嚴重程度。故如何精確地對跟骨解剖學測量具有十分重要的意義。本研究提出側位片評價跟骨后關節面骨折跟骨高度的一種新角度，即W角，該角度由跟骨前關節突最高點分別與跟骨結節突及跟骨后關節面最高點連線構成。

1 資料與方法

1.1 W角的提出 收集2016年6月至2018年3月患者51例共55患足，納入標準：a)年齡18～60歲；b)跟骨后關節面骨折且移位>2 mm；c)單純閉合性移位關節內跟骨骨折且患足無多發外傷；d)檢查需包含患足側位片及CT檢查。測量55患足跟骨骨折CT檢查上7個點的移位情況并記錄(見表1)。

統計后發現出現移位次數最多的點為跟骨后關節面最高點，移位頻率為98.2%；而出現移位次數最少的點為跟骨結節突、跟骨結節最低點及跟骨前關節突最高點，移位頻率均為5.5%。根據以上統計結果，考慮到較多跟骨結節最低點存在骨質增生情況(如跟骨骨刺等)影響測量精度，提出側位片評價跟骨后關節面骨折跟骨高度的一種新的角度，即W角，該角度由跟骨前關節突最高點分別與跟骨結節突及跟骨后關節面最高點連線構成。

1.2 正常跟骨患者 選入2017年6月至2018年3月于我院住院且已行跟骨側位X線片檢查的患者79例共84足，納入標準：a)年齡18～60歲；b)因非足部疾患住院。

1.3 跟骨后關節面骨折移位患者 選入2016年6月至2018年3月于我院住院治療的跟骨后關節面骨折移位患者48例共50患足，納入標準：a)年齡18～60歲；b)跟骨后關節面骨折且移位>2 mm；c)單純閉合性移位關節內跟骨骨折且患足無多發外傷；d)檢查包含患足側位片及跟骨CT檢查。

表1 跟骨后關節面骨折7個點移位頻率情況

2 結果

84個正常足部側位X線片中，跟骨B?hler角21.2°～44°，平均(33.2±5)°；W角23.3°～41.4°，平均(33.4±3.7)°；兩者角度值差異無統計學意義(P>0.05)。說明正常跟骨的側位片中，跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線及跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點連線基本平行(見圖1)。

50個患足移位關節內跟骨骨折側位X線片中，跟骨B?hler角-24.5°～28.9°，平均(7.3±12.3)°；W角0.3°～35.2°，平均(22±6.7)°；兩角度值差異有統計學意義(P<0.05)。說明在移位關節內跟骨骨折患者中，跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線及跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點連線常成角(見圖2)。

圖1 正常跟骨側位片中B?hler角與W角角度值大致相等，跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線及跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點連線基本平行

圖2 移位關節內跟骨骨折中，跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線及跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點連線成角

3 討論

根據以上統計分析，提出一種新的側位X線片評估跟骨骨折的角度——W角，由跟骨前關節突最高點分別與跟骨結節突及跟骨后關節面最高點連線構成，該角度可較精確反應移位關節內跟骨骨折中后關節面塌陷程度；正常跟骨側位X線片中，跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線及跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點連線大致平行，而在涉及到跟骨后關節面移位的跟骨骨折中，這兩條線向前成角。

B?hler角由B?hler Lorenz在1931年提出[3]，臨床上B?hler角常被用作判斷跟骨骨折嚴重程度及跟骨骨折治療效果的重要指標[4]。B?hler角減小表明跟骨承重面及后關節面有壓縮、下陷。張英澤等[5]研究表明術前B?hler角與跟骨關節內骨折損傷嚴重程度存在相關性，但是在諸項參數中，僅術后B?hler角與患足功能有相關性。也有研究[6]認為負的B?hler角或跟骨壓縮角常遺留后遺癥，導致跟骨骨折患者后期生活質量下降，預示患者預后不良。而對于B?hler角的復原與提高臨床預后之間存在怎么樣的關聯性，研究者們的觀點并不一致，有部分學者認為B?hler角與骨折的嚴重程度及預后無明確相關性[7]。Ibrahim等[8]曾發表一篇關于跟骨關節內錯位骨折分別性保守治療與手術治療，將其進行隨機對照研究，并隨訪所有病例15年，據此得出結論：跟骨的功能復位與相應的B?hler角度之間沒有必然的相互關系。Otero[9]建議謹慎應用B?hler角來制定移位關節內跟骨骨折治療策略，因B?hler角在不同醫生測量中差異較大。更有研究[10]認為在跟骨骨折患者隨訪中，手術組和保守治療組中所測量的B?hler角和最后的功能預后結果不存在相互關系。

在正常跟骨中，W角與B?hler角基本相等，而在移位關節內跟骨骨折患者中，W角與B?hler角不等，說明其減小程度不一致。分析其主要原因：a)B?hler角為跟骨結節最高點與跟骨后關節面最高點的連線及跟骨前關節突最高點與跟骨后關節面最高點的連線。而在移位關節內跟骨骨折中，較多病例存在跟骨結節最高點處骨折移位，故導致B?hler角不能精確反應跟骨后關節面高度變化可能；b)在跟骨后關節面移位的跟骨骨折中，跟骨后關節面最高點構成B?hler角兩條線的相交點，而在W角中，跟骨后關節面最高點是構成W角邊線上點，故在跟骨后關節面高度降低相同程度條件下，B?hler角度數改變是W角的兩倍；c)在正常跟骨側位X線片上，存在部分跟骨結節最高點解剖學變異，這會導致側位X線片上跟骨結節最高點存在高度上的變化。導致正常B?hler角變化幅度較大。而在對正常跟骨及移位關節內跟骨骨折的實際測量值，W角標準差較B?hler角標準差小，說明在反應跟骨骨折關節面粉碎移位程度上，W角數值較B?hler角穩定。

在正常跟骨側位X線片中，跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線及跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點連線基本平行，而在移位關節內跟骨骨折患者中，這兩條線成角，分析原因為跟骨前關節突最高點與跟骨結節突的連線在移位關節內跟骨骨折中移位較少，而跟骨后關節面最高點與跟骨結節最高點移位頻率較高，且兩點的移位程度不同，故導致該兩條線向前成角。因此該兩條線是否相交成角可作為判斷跟骨骨折及骨折切開復位內固定術后復位程度的評價指標。在評估移位關節內跟骨骨折后關節面塌陷程度的應用中，W角精確度較高，但其在臨床中的應用前景及能否解決B?hler角所面臨的問題，還需要進一步研究。