改良彈性髓內釘技術治療兒童股骨轉子下骨折療效分析

齊昊，付昆，紀志華，云大科，焦拓，鄭建超

(海南醫學院第一附屬醫院關節創傷外科，海南 海口 570100)

兒童股骨轉子下骨折在兒童骨折總量中相對少見，據報道其發生率為4%～10%[1]。既往對于兒童股骨轉子下骨折，多采用牽引、髖部人字石膏固定、外固定支架、切開復位克氏針或鋼板內固定等治療。近年來，越來越多的骨科醫師認識到微創固定和早期活動的優勢，髓內釘技術逐漸受到臨床醫師的推崇，在歐洲和北美洲鈦制彈性髓內釘(titanium elastic nail，TEN)已成為治療兒童長骨干骨折的主要手術方式[2]。目前，在國內使用TEN治療兒童股骨轉子下骨折的臨床報道逐漸增多，但臨床療效差別較大[3]。本文回顧性分析海南醫學院第一附屬醫院2013年6月至2018年6月，采用改良TEN技術治療18例兒童股骨轉子下骨折的臨床資料，進一步探討TEN治療兒童股骨轉子下骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例；年齡4～14歲，平均7.6歲。體重25～58 kg，平均30.6 kg。左側10例，右側8例。受傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷4例，跌摔傷2例。均為新鮮閉合損傷，15例為單一骨折，3例因車禍合并其他部位骨折。所有骨折均符合兒童股骨轉子下骨折診斷標準，按Seinsheimer分型[4]：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.8 d。

1.2 手術方法 在術前正側位X線片上測量股骨髓腔最小直徑之和減去1 cm，并將結果除以2，該測量值即為所選用的彈性髓內釘直徑。將髓內釘預彎為弧形，弧高約為髓腔直徑的3倍。

患兒全麻或硬膜外麻醉后，仰臥于牽引床上，在C型臂透視下使用牽引床進行閉合手法復位(如患兒肢體細小可術中手法牽引復位)，透視下觀察骨折復位情況，直至復位滿意，并牽引維持；術區常規消毒鋪巾，取大腿遠端內外側長1～2 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，剝離至骨面，透視下在距離骺板上方2～3 cm處開口，先從外側插入1枚TEN，調整方向使其通過骨折斷端，繼續插入將其近端置于股骨大轉子突起處；同樣方法在內側插入1枚相同直徑的TEN，使其近端朝向股骨頸，將其近端放置于距股骨頭骺板1～2 cm處；C型臂透視見骨折復位固定滿意后，剪斷釘尾，保留釘尾長度0.5～1 cm以利于骨折愈合后TEN的去除。如術中C型臂透視見骨折穩定性欠佳，可予第3枚TEN增加骨折穩定性。18例患兒中有2例自大轉子順行置入第3枚TEN，3例自股骨遠端內側逆行置入第3枚TEN。

1.3 術后處理及療效評估 部分患兒術后行石膏固定4～6周，術后第3天即鼓勵患兒在床上行患肢膝功能鍛煉，定期復查X線片，見有大量骨痂形成后即開始部分負重，逐漸過渡到完全負重。術后復查X線片，視骨折愈合情況取出TEN。根據Flynn等[5]提出的股骨骨折的療效評價標準對術后患肢功能進行評價(見表1)。

表1 Flynn療效評價標準

2 結果

所有患兒術后切口均一期愈合，無切口感染及神經血管損傷發生。18例患兒術后均獲得隨訪，隨訪時間10～34個月，平均18個月。骨折愈合時間8～16周，平均10.5周。2例患兒術后出現釘尾激惹癥，內固定取出后癥狀消失；2例粉碎性骨折患兒術后出現患肢短縮，1例短縮1.0 cm，1例短縮1.5 cm，隨訪34個月后雙下肢等長。隨訪過程中無彈性髓內釘折斷、骨折不愈合、骨骺早閉、股骨頭壞死、再骨折等并發癥發生。所有患兒骨折愈合后均行走正常，雙側髖、膝功能對比無顯著差異。末次隨訪時，采用Flynn評價標準對患肢功能進行評價，優14例，良4例，優良率100%。

典型病例為一7歲男性患兒，因摔傷至右大腿疼痛并活動受限2 h入院，診斷為右股骨轉子下骨折(Seinsheimer分型Ⅴ型)。入院后急診行右股骨轉子下骨折閉合復位髓內釘內固定術，術后4周即下地行走，術后2個月復查X線片見骨痂大量生長、骨折線模糊，取出內固定物后恢復正常活動。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前正側位X線片示SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折

圖2 術后3 d正側位X線片示骨折對位對線良好

圖3 術后2個月正側位X線片示骨痂大量生長、骨折線模糊

圖4 內固定物取出后半年，正側位X線片示骨折已完全愈合

3 討論

3.1 兒童股骨轉子下骨折的定義 股骨轉子下骨折在成人中定義為小轉子下5 cm以內的所有骨折，而對于兒童股骨轉子下骨折既往有多種定義(股骨近端1/3骨折，股骨近端1/4，小轉子下2～3 cm骨折)。考慮到兒童股骨長度隨著年齡的增長而變化，Pombo等[6]提出了兒童股骨轉子下骨折的動態定義，即使用百分率=(小轉子至骨折線的距離/股骨全長)×100%，如此結果小于10%，則此骨折即屬于兒童股骨轉子下骨折。

3.2 兒童股骨轉子下骨折的特征及內固定選擇 兒童股骨轉子下骨折多由高能量損傷所致，骨折線多位于內收肌止點的近端，骨折近端受髂肌、腰大肌、臀中小肌以及外旋肌的牽拉常發生外展、外旋、前屈移位，骨折遠端受內收肌牽拉向內后方移位，因此，骨折復位后很難維持。另一個重要原因是此處骨折類型多種多樣，如長斜型或螺旋形骨折，通常需要細心制定治療方案才能取得較好療效[6-7]。由于兒童股骨近端生長塑形能力較股骨干差，如寄希望于術后通過塑形來糾正短縮、成角畸形，將使內固定失敗率增加，因此兒童轉子下骨折復位要求較高；轉子下區域是應力集中區，負重使內外側分別產生強大的壓應力和張應力，容易導致內固定失敗[8]。上述因素決定了兒童股骨轉子下骨折治療的復雜性。

傳統兒童股骨轉子下骨折多采用牽引及髖部人字石膏固定，石膏固定使患兒臥床時間明顯延長，且難以維持復位，易導致骨折畸形愈合、雙下肢不等長等嚴重并發癥[9]。外固定支架術后存在釘道感染、髖膝關節僵硬等并發癥，且護理難度較大。克氏針強度有限，只能維持部分骨折復位穩定性，且存在損傷骨骺的風險[10]。鋼板固定具有解剖復位、早期功能鍛煉等優勢，但其開放手術創傷大、出血多，術后發生骨骺損傷、骨折延遲愈合的概率較高[11]。因此，保守治療和切開復位內固定并不適合兒童股骨轉子下骨折。

3.3 TEN的優點及置釘技巧 TEN通過預彎后插入髓腔對骨骼形成三點支撐，將彈力轉化為壓力，以維持骨折復位后的穩定性；同時允許骨折端在軸向微動，可刺激局部骨痂形成，有利于骨折的愈合[12]。TEN在C型臂透視下閉合復位插釘，可有效避免對骨骺的損傷，減少對骨折端血運的破壞，使術后骨折不愈合、股骨頭壞死概率顯著降低[13]。TEN采用微創置釘，手術切口較小，且釘尾置于皮下，骨折愈合后內固定取出簡單，對兒童的生理及心理影響較小。由于以上諸多優勢，使TEN逐漸成為兒童股骨骨折的首選治療方案。

兒童股骨轉子下骨折由于其解剖的特殊性，手術操作時需注意一些技巧，如不能熟練掌握這些技巧，將導致術后并發癥發生率增加。Flynn等[5]使用TEN治療9例兒童股骨近端1/3骨折的患兒，術后5例出現成角畸形>5°，2例復位丟失，因此認為TEN治療兒童股骨轉子下骨折不是最佳的內固定方式。分析其術后出現成角畸形及復位丟失的原因，發現與其置釘位置有關，將1枚釘頭朝向股骨大轉子遠端，另1枚釘頭朝向股骨距，使2枚釘頭處于同一水平，這就導致TEN抗剪切及抗旋轉能力減弱，造成術后成角及復位丟失。Pombo等[6]改良了置釘技術，將外側TEN釘頭盡量置入大轉子突起處，內側釘頭置入股骨頸內，直至距離骺板約1 cm處；其使用改良置釘技術治療13例兒童股骨轉子下骨折的患兒，無一例出現成角及復位丟失，治療效果滿意。本文采用同樣技術治療18例患兒，無一例出現成角畸形及復位丟失，與Pombo等研究結果相同。由此可見，對于兒童股骨轉子下骨折置釘技術至關重要，術中應盡量將釘頭向近端放置，使2枚釘頭遠離，以控制旋轉及成角，增加骨折復位后的穩定性。

對于術中置入2枚TEN穩定性仍欠佳的骨折，可予第3枚TEN增加骨折穩定性。18例患兒中有2例自大轉子順行置入第3枚TEN，3例自股骨遠端內側逆行置入第3枚TEN，使其釘頭朝向股骨距水平。術后置入3枚TEN的患兒均未行石膏固定，5例患兒無一例出現成角畸形及復位丟失，均取得較為滿意的臨床療效。因此，我們認為對于術中復位欠佳的骨折，必要時可置入3枚TEN增加骨折穩定性，但本研究病例數較小，尚需生物力學研究、前瞻性研究以驗證上述結果。

3.4 TEN治療兒童股骨轉子下骨折術后相關并發癥分析 a)肢體不等長。Gogi等[14]使用TEN治療29例兒童股骨干骨折，隨訪1年后發現有15例出現患肢延長，4例出現患肢短縮，繼續隨訪至術后3年發現只有3例存在肢體不等長。他認為TEN治療兒童股骨干骨折術后出現肢體不等長很常見，但隨著時間的推移，下肢不等長會逐漸消失。Salem等[15]研究認為患肢延長主要見于橫行骨折，骨折后局部出血、創傷或手術刺激局部生長因子的釋放，導致骨骼過度生長而延長；患肢短縮主要見于螺旋型或粉碎性骨折，患兒術后過早負重導致患肢縮短；術中仔細操作、術后加強管理，可使其發生率降低。蔡攀等[16]認為在行走過程中骨盆可代償2 cm以內的下肢不等長，對于骨折未損傷骨骺的患兒，2 cm以內的短縮或延長會在患兒負重后逐漸糾正。本組18例患者中，2例出現患肢短縮，均<2 cm，術后不影響行走，隨著隨訪時間的延長短縮逐漸消失。b)術后成角畸形。Narayanan等[17]使用TEN治療79例兒童股骨骨折，術后有8例(10.1%)出現成角畸形，術后隨訪發現無外觀畸形及功能受限。王照東等[8]認為對于<10°的成角可通過骨折塑形自行糾正。本組患兒無一例出現成角畸形，其發生率明顯低于Narayanan等的研究，分析其原因為本組患兒術中均采用改良置釘技術、部分使用3枚TEN固定、術后予髖部人字石膏固定有關。c)釘尾激惹癥。Salonen等[18]認為釘尾激惹癥是TEN術后最常見的并發癥，其發生率與釘尾長度和折彎有關。本組有2例術后出現釘尾激惹，在內固定取出后癥狀消失，術者的操作熟練程度與術后激惹癥發生相關，術中保留釘尾<1cm且不折彎可減少激惹癥的發生。

3.5 TEN的局限性 有文獻報道彈性髓內釘的療效與患兒年齡及體重有關[19-20]。Canavese等[19]和Andreacchio等[20]報道對于年齡>11歲或體重>49 kg的大齡兒童使用TEN術后并發癥發生率明顯增加。而潘駿等[21]認為使用TEN治療大齡兒童股骨轉子下骨折療效滿意，值得臨床推廣應用。本組中有3例年齡>11歲，5例體重>49 kg，這些患兒術后均取得滿意療效，總結經驗后認為對于大齡兒童使用TEN術前應做好預案，術中采用改良置釘技術，必要時可采用3枚TEN固定，術后應制定詳細的功能鍛煉方案。

綜上所述，TEN治療兒童股骨轉子下骨折具有操作簡單、微創、術后并發癥少等優點，只要熟練掌握術中復位及改良置釘技巧，術后加強管理，均能取得滿意的臨床療效。