宮腔鏡電切除治療子宮內膜息肉的效果及其影響因素

劉振燕，張 彩，唐移忠廣東醫科大學附屬第三醫院//佛山市順德區龍江醫院婦產科，廣東 佛山 5838；中山大學附屬一院東院區婦科，廣東 廣州 50700

子宮內膜息肉（EP）是造成不孕癥的重要原因[1]，手術治療是目前EP的主要治療方法，因宮腔鏡技術可直視宮腔內狀況，且具有創傷小和保留子宮的特點，目前已在臨床得到廣泛開展[2-3]，其中宮腔鏡下吸宮術和宮腔鏡電切除術最為常用[4-5]。既往報道顯示兩種手術方式在改善EP患者術后月經紊亂效果相近[6]，但對術后妊娠結局的影響臨床報道不一。有研究認為宮腔鏡電切除術能顯著改善妊娠結局[7]，而另有研究認為宮腔鏡電切除術和吸宮術妊娠結局無差異[8]。另外，有文獻發現不同EP患者宮腔鏡電切除術后妊娠成功率也存在較大差異[9]，但目前臨床對此報道較少。因而，本研究回顧性分析兩院120例EP患者臨床資料，對比兩種術式的臨床效果，并分析影響手術療效的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2018年7月本院及另一市級三甲醫院共120例EP患者的臨床資料進行回顧性分析。72例作為觀察組接受宮腔鏡電切除術；48例為對照組接受宮腔鏡吸宮術。本研究經醫院倫理委員會審查通過。兩組患者年齡、體質量指數、息肉類型及不孕時間等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。納入標準：所有患者均行宮腔鏡和超聲檢查，均符合第8版《婦產科學》有關EP的診斷標準[10]；兩組患者行宮腔鏡手術，病歷資料完整；所有患者均有妊娠愿望。排除標準：合并子宮肌瘤、子宮內膜異位及惡性腫瘤者；不明原因的不孕患者或配偶不能正常射精或不育者；術前3月內接受激素或其他治療者。

表1 兩組基本資料比較（Mean±SD）

1.2 治療方案

觀察組：在月經干凈后1周進行手術，將導尿管置入宮頸管，術前2 h在陰道后穹隆放置米索前列醇，擴張軟化宮口。術前排空膀胱，患者取膀胱截石位，外陰消毒后行持續靜脈麻醉，放置Olympus Hysteroflow型宮腹腔電切鏡系統，術中參數：膨宮壓力110 kPa，膨宮液流速300 ml/min，電凝功率35～50 W，切割功率60～80 W。自宮底后壁，由上向下，逆時針切方向順行切割，切割深度應包含子宮內膜和2～3 mm淺肌層。對照組：放置宮腔鏡后在宮腔鏡指引下確定息肉位置，并根據息肉形態及大小，在負壓條件下吸引宮腔，負壓一般設置400～500 mmHg，將宮腔吸凈，在宮腔鏡下檢查無息肉殘留后撤出設備。兩組患者術后均給予口服炔雌醇環丙孕酮片（國藥準字J20140114，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，規格21 s），1片/d，連用3周后停藥，在月經來潮時再次給藥，方法同前，治療3個療程。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況。出院后進入隨訪，每2周電話聯系1次，隨訪半年，有妊娠或流產前兆或月經不調等EP復發表現時，囑患者入院復診，行超聲等輔助檢查進行確診，記錄術后妊娠成功率、流產率及EP復發率。根據是否妊娠成功，將觀察組患者分為妊娠成功組（47例）和未妊娠組（25例），分析宮腔鏡電切除術后妊娠成功的影響因素。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，組間比較行χ2或校正χ2檢驗（n≥40，1≤T＜5），獨立影響因素采用Logistic多因素分析法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。觀察組5例并發癥中3例術后陰道出血，對照組2例陰道出血，術后經電凝處理和靜脈滴注縮宮素治療，出血停止。觀察組另2例為腹痛，對照組1例為低鈉血癥，經對癥處理好轉。兩組患者均未出現子宮穿孔、大出血等嚴重并發癥。

表2 兩組手術相關指標比較（Mean±SD）

2.2 兩組術后半年隨訪結果

兩組患者均隨訪成功，無失訪病例。觀察組妊娠成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者流產率和復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

2.3 觀察組術后妊娠成功影響因素分析

根據是否妊娠成功，將觀察組患者分為妊娠成功組（47例）和未妊娠組（25例），兩組患者年齡、息肉直徑、不孕時間及術后并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。將差異有統計學意義的指標進行賦值，然后納入Logistic多因素分析模型，結果顯示患者年齡和息肉直徑是影響患者術后妊娠成功的獨立因素（P＜0.05，表5）。

表3 兩組術后半年隨訪結果比較 [n（%）]

表4 觀察組不同預后患者病理指標比較

表5 宮腔鏡電切除術后妊娠成功多因素分析

3 討論

EP是因子宮內膜局部雌、孕激素比例失調，內膜過度增生所致，以子宮內膜腺體腫塊形成，蒂組織向宮腔突出為病理改變[11]。不孕癥是EP發生后常見的合并癥，嚴重影響患者生活質量[12]。隨著EP進展，宮腔形態和內環境被直接改變，使精子難以通過輸卵管，增加受精卵與精子結合的難度，引起不孕[13-14]。有研究認為EP占位性病變會直接干擾胚胎著床，也有學者從分子層面證實EP是降低子宮容受性，增加不孕機率的原因[15-16]。利用宮腔鏡可在直視下清晰探查EP蒂部，從而指導手術，自根部切除息肉，這有助于降低術后復發率。目前，宮腔鏡吸宮術和電切術是目前臨床較為常用的兩種術式[17]，本研究發現兩種術式手術時間、術中出血量、術后并發癥及住院時間均無差異，這與既往報道一致[18]，提示宮腔鏡手術具有微創特點，術后恢復快。本研究對比了兩組術后妊娠率，結果顯示電切除術較吸宮術更高，這可能是因電切除術不僅切除了息肉，還將息肉基底和內膜組織一并切除[19-20]，從而降低術后復發率，減少EP對妊娠的影響。另外，宮腔鏡下電切除術在直視下點擊切除病灶，定位準確，有助于保護卵巢功能，這也可能是觀察組患者術后妊娠成功率高的原因。

為進一步探討宮腔鏡電切除術與術后妊娠的關系，本研究進行了多因素分析，結果顯示患者年齡和息肉直徑是術后妊娠結局的獨立影響因素。目前，臨床多認為女性25～30歲為最佳受孕期，年齡超過30歲后卵巢功能逐漸衰退[21-22]，因而本研究以30歲為界賦值進行多因素分析。田宗茹等[23]也認為年齡較小的患者，機體全身情況較好，且免疫功能和激素水平均衡，為術后妊娠成功創造了條件。息肉大小也是影響術后妊娠的獨立因素，這可能與息肉改變局部雌激素受體水平，抑制子宮內膜附著過程有關[24]。另外，宮腔鏡術后宮內感染、宮腔粘連等并發癥也直接影響妊娠結局，導致不孕[25]。但本研究未發生上述并發癥，且多因素分析結果顯示術后并發癥并不是宮腔鏡電切除術后患者妊娠的獨立因素，故這有待今后進一步驗證。此外，本研究樣本量小，且術后隨訪時間較短，可能也影響統計結果。

綜上，宮腔鏡電切除術用于EP患者能顯著改善術后妊娠結局，但妊娠結局可能受患者年齡和息肉大小影響，臨床應引起重視。