剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間在子宮疤痕妊娠診斷中的價(jià)值

巫旭珍，陳 琛，彭 艷

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518000

剖腹產(chǎn)后子宮疤痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)后常見疾病[1]，不及時(shí)治療在孕中期孕婦可因子宮自發(fā)性破裂而出現(xiàn)失血性休克，甚至危及生命[2-3]。子宮疤痕妊娠的最基本診斷手段是陰道超聲、血β-HCG、宮腔鏡，必要時(shí)可聯(lián)合MRI檢查以幫助明確診斷[4]。對(duì)存在子宮疤痕妊娠高危因素的孕婦，如多次剖宮產(chǎn)、刮診史、宮腔鏡手術(shù)等，及時(shí)在孕早期采取各種診斷手段明確診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療是有效提高子宮瘢痕妊娠患者臨床治療療效的重要策略[5-7]。目前，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后離患者下次妊娠間隔時(shí)間對(duì)子宮疤痕妊娠的診斷及鑒別的參考價(jià)值國內(nèi)外鮮有研究。基于此，本研究開展了相關(guān)工作，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月1日～2018年6月1日收治取剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女作為研究對(duì)象。其中，確診為子宮疤痕妊娠的84例作為實(shí)驗(yàn)組；隨機(jī)選擇100例正常宮內(nèi)妊娠孕婦作為對(duì)照組A，并納入子宮疤痕妊娠需鑒別診斷病例：36例宮頸妊娠孕婦作為對(duì)照組B，29例不全流產(chǎn)患者作為對(duì)照組C，23例妊娠性滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病（GTD）患者作為對(duì)照組D。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿納入本項(xiàng)目研究的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)有2次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)的；曾接受過子宮疾病相關(guān)手術(shù)的；兩次妊娠間期內(nèi)有墮胎的；研究期間出現(xiàn)自動(dòng)退出本項(xiàng)目研究的。本研究的論證和開展得到了相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批并允許開展。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 診斷和鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn) 本研究中所涉及的子宮瘢痕妊娠、正常妊娠、宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)層細(xì)胞性疾病的診斷原則依據(jù)人民衛(wèi)生出版社第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中所列舉的原則為準(zhǔn)。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間 以周為單位，記錄剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為子宮疤痕妊娠患者與對(duì)照組A及對(duì)照組B、C、D的時(shí)間。起始時(shí)間為上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，結(jié)束時(shí)間為末次月經(jīng)停經(jīng)時(shí)間。對(duì)整周數(shù)后時(shí)間3 d以內(nèi)的以整周數(shù)計(jì)算，超過3 d的則在整周數(shù)基礎(chǔ)上加1 d。分析各組間隔時(shí)間的差異。

1.2.3 間隔時(shí)間結(jié)合陰道超聲檢查的診斷效率 根據(jù)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間的差異設(shè)定實(shí)驗(yàn)組間隔周數(shù)的P75值作為分割閾值（由SPSS20.0軟件計(jì)算得出），通過P75值結(jié)合經(jīng)陰道超聲檢查的對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷效率與單獨(dú)經(jīng)陰道超聲檢查的診斷效率比較以評(píng)價(jià)分析間隔時(shí)間對(duì)子宮瘢痕妊娠診斷的臨床價(jià)值。具體操作：對(duì)確診為子宮瘢痕妊娠的患者，若最初陰道超聲檢查結(jié)果為可疑，單獨(dú)進(jìn)行診斷時(shí)判定為非疤痕妊娠；若同時(shí)滿足患者間隔時(shí)間低于P75，則聯(lián)合診斷判定為疤痕妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，選擇卡方檢驗(yàn)進(jìn)行療效比較，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間比較

為比較子宮疤痕妊娠兩次妊娠間隔時(shí)間是否有特殊性，本研究對(duì)比了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為子宮瘢痕妊娠患者間隔時(shí)間與正常宮內(nèi)妊娠孕婦（對(duì)照組A）、宮頸妊娠孕婦（對(duì)照組B）、不全流產(chǎn)患者（對(duì)照組C），以及妊娠性滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病患者（對(duì)照組D）之間的差異。結(jié)果顯示，子宮瘢痕妊娠患者兩次妊娠間隔時(shí)間比4組對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 各組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間比較（Mean±SD）

2.2 子宮疤痕妊娠的超聲結(jié)果

超聲診斷子宮疤痕妊娠的示意圖顯示（圖1），子宮前位，形態(tài)正常，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，未見明顯包塊，子宮內(nèi)可見1個(gè)妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，回聲強(qiáng)，呈雙環(huán)證。妊娠囊著床于子宮后壁，未來胎盤附著于子宮后壁越過宮頸內(nèi)口達(dá)子宮前壁并覆蓋子宮前壁剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕顯示不清。

2.3 間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲檢查的診斷效率

實(shí)驗(yàn)組患者的間隔時(shí)間P75值為100，以間期100周作為切割閾值進(jìn)行后續(xù)比較。在本研究84例子宮疤痕妊娠患者中，陰道超聲檢查診斷為子宮疤痕妊娠與最終確診結(jié)果一致的有58例，疑似診斷的19例，未做出上述診斷的7例。疑似診斷病例中，有13例患者間隔時(shí)間小于100周，即間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲檢查可做出正確診斷的為71例，錯(cuò)誤診斷的13例。兩種診斷方式的有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2），其中，間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲診斷有效率為84.52%，高于單獨(dú)陰道超聲檢查69.05%的有效率。

圖1 超聲診斷提示子宮疤痕妊娠

表2 兩種診斷方式的有效率比較[n（%）]

3 討論

我國剖宮產(chǎn)的數(shù)量位居世界首位，有研究報(bào)道目前子宮疤痕妊娠的發(fā)病率達(dá)到1：2500～1：8000[8-9]。這類患者治療的不及時(shí)或者不恰當(dāng)，易出現(xiàn)子宮破裂、子宮大出血[10]，以至于被迫切除子宮，對(duì)患者的身心健康帶來巨大的打擊。目前，關(guān)于剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚無確切定論[11]，暫無有效的降低剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的策略。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年，切口處仍為肉芽組織和普遍增長的纖維組織，以及平滑肌細(xì)胞間有廣泛的結(jié)締組織，同時(shí)在這些組織中有較多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，一般要在術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化程度才能達(dá)到最佳[12-13]。剖宮產(chǎn)后的術(shù)后瘢痕較正常子宮肌肉血管增生明顯，血流豐富，在此期間再次妊娠后，疤痕妊娠的危險(xiǎn)性明顯增加[14]。有研究對(duì)妊娠5～10周的患者根據(jù)妊娠囊中心的位置來區(qū)分疤痕妊娠和宮內(nèi)妊娠，敏感性和特異性分別為93%和98.9%[15]。其他檢查手段如血β-HCG測定不具有特異性[16]；核磁共振成像檢查可作為超聲檢查的補(bǔ)充，但是較為耗時(shí)、費(fèi)用高，優(yōu)點(diǎn)在于能夠更好的評(píng)估孕囊的位置、大小以及子宮肌層的浸潤程度和周邊器官的受累情況[17]；宮腔鏡檢查既可作為診斷手段，也可作為治療方法，但是宮腔鏡檢查費(fèi)用高，且有創(chuàng)，較為少用[18]。

目前臨床上常用的檢查方法仍無滿意的診斷和鑒別診斷效率。剖宮產(chǎn)術(shù)后距離患者下次妊娠間隔時(shí)間越短，因子宮切口瘢痕修復(fù)不完全性等因素，患者出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠的危險(xiǎn)性越高。國內(nèi)外尚未有相關(guān)研究指出1個(gè)較為安全的間隔數(shù)值可供參考。本研究分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為子宮瘢痕妊娠患者間隔時(shí)間與正常宮內(nèi)妊娠孕婦、宮頸妊娠孕婦、不全流產(chǎn)患者，以及妊娠性滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病患者之間的差異，結(jié)果顯示，子宮瘢痕妊娠患者兩次妊娠間隔時(shí)間較4組對(duì)照組顯著更短，提示剖宮產(chǎn)后距離再次妊娠的間隔時(shí)間短，很可能是子宮瘢痕妊娠的危險(xiǎn)因素。為進(jìn)一步分析間隔時(shí)間是否能夠協(xié)助陰道超聲檢查以提高子宮瘢痕妊娠的診斷效率，本研究以實(shí)驗(yàn)組患者的間期周數(shù)P75值作為切割閾值，以陰道超聲檢查疑診為子宮瘢痕妊娠的，若間隔周期＜P75，則診斷為子宮瘢痕妊娠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲檢查與單獨(dú)陰道超聲檢查這兩種診斷方式的有效率有顯著差別，其中，間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲診斷有效率為84.52%，高于單獨(dú)陰道超聲檢查69.05%的有效率。結(jié)果提示間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲能夠顯著提供診斷的有效率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后距離再次妊娠的時(shí)間與子宮疤痕妊娠的發(fā)病有一定的關(guān)系，間隔時(shí)間可以作為協(xié)助診斷指標(biāo)輔助子宮瘢痕妊娠的診斷和鑒別診斷。本研究為給剖宮產(chǎn)術(shù)后考慮再次妊娠的育齡期婦女提供一個(gè)可能的安全間隔期，以降低子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率。本研究的不足之處在于，目前納入的病例數(shù)不多，尚不能將其作為一個(gè)診斷指標(biāo)使用，未來工作中需納入多單位合作，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的科學(xué)性。