膜性腎病基礎上發生急性腎損傷的研究分析*

白東海 孔令新△ 劉 昆 王艷云 張南南 馬新童 方 靜

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病[1]，是引起成人腎病綜合征最常見的組織病理學類型之一。膜性腎病患者急性腎損傷的發病率高，常見誘因為感染、高血壓，表現為腎病綜合征的患者更容易出現急性腎損傷，老年、基礎病多的患者預后較差。膜性腎病病程長，容易發生急性腎損傷，可發展為慢性腎臟病甚至導致死亡。本研究回顧性分析了我院膜性腎病患者的病情資料，篩檢出急性腎損傷患者，分析其發病年齡、誘因、基礎疾病、預后轉歸等情況，以了解膜性腎病患者發生急性腎損傷的發生演變規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年10月—2017年12月在房山區中醫醫院經腎穿刺病理檢查明確診斷為膜性腎病的137例患者。其中男性71例，女性66例；年齡15～82歲，平均(54.52±13.8)歲。其中特發性膜性腎病40例，不典型膜性腎病90例，繼發性膜性腎病7例(均為膜型乙肝病毒相關性腎病)。

1.2 納入標準根據王海燕主編的《腎臟病臨床概覽》[2]制定急性腎損傷的定義和分期。急性腎損傷定義：48 h內血肌酐上升≥0.3 mg / dl(26.5 μmol/L)或較原先水平增高50%和(或)尿量<0.5 ml/(kg·h)，時間大于6 h(排除梗阻性腎病或脫水狀態)。急性腎損傷分期：1期：血清肌酐升高0.3 mg/dl或相對升高≥50%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，時間大于6 h；2期：血清肌酐相對升高200%～300%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，時間大于12 h；3期：血清肌酐相對升高>300%，或在≥4 mg/dl基礎上再急性升高≥0.5 mg/dl，或少尿(<0.3 ml/(kg·h))，大于24 h，或無尿大于12 h。

1.3 研究內容記錄患者年齡篩檢出急性腎損傷患者，分析其發病年齡、誘因、基礎疾病、腎病綜合征的影響、預后轉歸等情況。

1.4 預后判斷標準根據患者生存狀態和血肌酐水平判斷患者的預后和腎功能預后[3]。腎功能預后分為完全恢復(出院時血肌酐值低于基線值或正常高值)、部分恢復(出院時血肌酐值低于最高值的75%但仍高于基線值或正常高值)、未恢復(出院或死亡時血肌酐值高于最高值的75%或依賴腎臟替代治療)。未完全恢復是指部分恢復與未恢復的總和。

2 結果

2.1 患者一般情況共有19例患者在膜性腎病基礎上出現急性腎損傷，占研究對象(137例)的13.9%。男性12 例,女性7例；年齡26～82歲,平均(59.74±15.86)歲(表1)。其中特發性膜性腎病6例，不典型膜性腎病13例。分期：急性腎損傷1期12例，急性腎損傷2期5例，急性腎損傷3期2例。

表1 年齡分布情況 (例，%)

2.2 病因分析感染13例(68.4%)，其中肺部感染11例(57.9%)，肺結核1例(5.3%)，下肢淋巴管炎1例(5.3%)；高血壓9例(47.4%)，其中惡性高血壓1例(5.3%)；血糖控制不佳2例(10.5%)；前列腺增生所致尿潴留1例(5.3%)；心衰1例(5.3%)。見表2。

表2 急性腎損傷病因分析 (例，%)

2.3 腎病綜合征19例患者中，發生急性腎損傷時14例(73.7%)為腎病綜合征，5例(26.3%)為非腎病綜合征。見表3。

表3 腎病綜合征 (例，%)

2.4 預后分析7例(36.8%)完全恢復，6例(31.6%)部分恢復，6例(31.6%)未恢復。未恢復患者中有1例進入透析，4例死亡。這5例患者的共同特點：均為老年人，年齡68～75歲，平均年齡為70.4歲；基礎病多，均有冠心病、高血壓等疾病。見表4。

表4 預后分析 (例，%)

3 討論

3.1 膜性腎病容易出現急性腎損傷我們研究發現膜性腎病患者發生急性腎損傷的發病率為13.9%，而2000年—2014年發表的有關中國急性腎損傷的研究調查顯示，我國綜合性醫院住院患者的急性腎損傷發病率為0.12%～3.19%[3]。2013年一項包括全國22個省共44家醫院參與的急性腎損傷流行病學調查顯示，急性腎損傷的檢出率為0.99%[4]。可見膜性腎病基礎上發生急性腎損傷的發病率遠高于急性腎損傷的總發病率。至于其原因，可能與膜性腎病患者低蛋白血癥、水腫、免疫力低下、感染、長期用藥、腎臟功能脆弱有關。中醫學方面，膜性腎病病程長，不易治愈，患有此病，痼疾不除，則耗傷正氣，導致正氣不足，正虛不能抗邪，新感風、熱、痰、飲、水、濕、食、瘀等邪氣，則出現種種變證、壞證。正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·百病始生》指出:“風雨寒熱，不得虛,邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形,兩虛相得,乃客于形。”正氣旺盛，邪不傷身，方能避免患病。故膜性腎病患者平素需顧護正氣，慎起居，避風寒，清淡飲食，從而降低急性腎損傷的發生幾率。

3.2 膜性腎病發生急性腎損傷的誘因多為感染、高血壓我們通過研究分析發現，感染是導致膜性腎病發生急性腎損傷的首要因素，占73.7%。其次為高血壓，占47.4%。這也在其他醫家研究里得到了證實。劉笑芬等[4，5]通過研究發現感染可作為誘因而引發急性腎衰竭,占16.7%。張慶康[6]研究后指出誘發急性腎損傷的最常見因素是惡性高血壓(30.2%)、嚴重感染(25.6%)以及應用腎損害藥物(20.9%)。感染作為誘發急性腎損傷的一個主要因素，其機制[5]考慮可能為感染時,失水明顯增加、外周血管擴張導致有效循環血量進一步下降,再加上感染本身可引起變態反應性急性間質性腎炎,最終發生急性腎損傷。膜性腎病，常免疫力低下，或服用激素、免疫抑制劑，故導致感染發病率增加，而感染反過來加重膜性腎病病情。高血壓是膜性腎病患者常見的并發癥,而高血壓本身能加劇腎功能的損害,尤其是惡性高血壓能導致腎小動脈、腎小球纖維素樣壞死,使膜性腎病患者在短時間內發生急性腎損傷。中醫學認為，西醫所言感染常為外感邪氣所致。外邪侵襲，若治療不及時，則邪氣內舍于腎，影響腎臟水液代謝功能，出現腎臟疾病。正如《黃帝內經》所言：“勇而勞甚，則腎汗出；腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫。本之于腎，名曰風水。”[7]“風從北方來，名曰大剛風，其傷人也，內舍于腎”[8]。所以膜性腎病患者需慎起居，避風寒邪氣。

3.3 基礎病多的老年患者預后較差我們通過研究發現，膜性腎病患者發生急性腎損傷后，7例(36.8%)完全恢復，6例(31.6%)部分恢復，6例(31.6%)未恢復。未恢復患者中有1例進入透析，4例死亡。這5例患者的共同特點：均為老年人，年齡68～75歲，平均年齡為70.4歲；基礎病多，均有冠心病、高血壓等疾病。申嬡文等[3]研究278例急性腎損傷患者后指出：年齡和急性腎損傷分期是腎性急性腎損傷患者腎功能預后的獨立危險因素，年齡越大、急性腎損傷分期越高，腎功能恢復就越差。主要原因為老年患者容易因攝入少而出現有效血容量不足，同時合并心肺基礎疾病較多，其心、肺功能的狀態直接影響腎臟的血供和氧供。楊云華等[9]對79例慢性腎臟病基礎上急性腎損傷患者研究后認為老年急性腎損傷患者合并慢性基礎疾病的比率高,急性腎損傷并發癥多,易出現多器官功能障礙,預后差,病死率高。膜性腎病的老年患者若出現急性腎損傷，病情不易恢復，預后較差。我們應當重視發生急性腎損傷的老年患者，一是加強宣教，避免發生急性腎損傷；二是發生急性腎損傷后積極治療，降低病死率。中醫學認為年老之人，多臟腑功能虛弱,陰陽失調,精血耗損。《千金翼方·養老大例》指出[10]:“人五十以上,陽氣日衰,損與日至,心力漸退,忘前失后,興居怠墮”。《顧松園醫鏡》指出[11]:“年力俱衰,真陰內乏,不能滋養營衛,漸至衰羸”。若有外邪入侵,常人尚無妨礙,而老年人因正不勝邪則有可能出現重病大病。所以針對老年人患病問題，中醫學認為防病重于治病，如《黃帝內經》[12]所言“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。老年患者需調暢情志、樂觀向上、精神內守、飲食清淡、適量活動，達到“虛邪賊風，避之有時”的目的，降低患病率。

3.4 腎病綜合征患者更容易發生急性腎損傷我們研究分析發現，在這19例患者中，發生急性腎損傷時14例(73.7%)為腎病綜合征，5例(26.3%)為非腎病綜合征。可見以腎病綜合征為主要表現的膜性腎病更容易出現急性腎損傷。原發性腎病綜合征并急性腎衰竭并不少見,發病率國內外報道為2.1%～8.8%[13]，鄭育等[14]指出1992年—2002年收治的腎病綜合征合并急性腎衰竭26 例,占同期原發性腎病綜合征住院病例的4.2%。腎病綜合征并發急性腎損傷機理目前仍不清楚,可能與下列因素有關[15]：1)低血容量:患者嚴重的低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,組織間隙漿膜腔大量積液,有效循環血容量減少,致腎灌注及腎小球濾過率下降,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,入球小動脈收縮,進一步減少腎小球濾過率,在此基礎上強利尿劑的使用和(或)失血、失水將加劇上述反應。2)腎間質水腫:低蛋白血癥致腎間質水腫,壓迫腎小管,致管腔狹窄,閉塞,腎小球囊內壓力升高,致腎小球濾過率進一步下降。受壓迫的腎小管上皮細胞壞死,脫落,也加重腎小管阻塞。3)腎小管內管型形成:大量的尿蛋白漏出,蛋白質在酸性尿液及尿流緩慢時可形成蛋白管型,部分患者紅細胞管型、壞死脫落的小管細胞及細胞碎片也可引起或加重堵塞腎小管。對于腎病綜合征患者，需注意避免感冒，注意適當利尿，積極治療，及時緩解病情，避免腎毒性藥物。

3.5 中醫藥治療的思考我院作為中醫醫院，發生急性腎損傷的膜性腎病病人，均采取中西醫結合治療，治療后7例(占36.8%)患者完全恢復，6例(占31.6%)患者部分恢復，療效滿意。我們認為膜性腎病患者發生急性腎損傷為中醫的變證壞證，治療上應遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則。我們在治療上重視疏利少陽三焦，常選用小柴胡湯加減治療。《素問·靈蘭秘典論》指出：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·營衛生會》指出：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。可見三焦是通行元氣和水谷運行的通道，三焦氣化功能正常，才能保證水液代謝正常。少陽為樞，居于半表半里之間，它能轉輸內外，為人身陰陽氣機升降出入開闔的樞紐，正如《素問·陰陽離合論》所言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，三經者，不得相失”。現代多位著名腎臟病學家亦重視疏利少陽三焦治療腎臟疾病。如陳以平教授[16]提出“斡旋三焦”法治療腎臟疾病，她采用多種治療手段如“通調水道，調暢氣機，益氣活血，清熱利濕”等，促使三焦氣化歸常，最終達到治療腎病的目的。黃文政教授[17]則重視疏利少陽治療腎臟疾病，他常通過疏利少陽三焦，使氣機得以樞轉，臟腑功能得以協調，從而恢復人體內環境動態平衡。急性腎損傷臨床表現復雜多樣，病及上、中二焦脾肺兩臟，病深者漸入下焦損及肝腎。而少陽作為樞機，對于腎之氣化、肺之宣肅、一身之氣、水、火的升降出入具有重要意義。少陽樞機不利，則可致臟腑功能失調、三焦水道不利，生為水腫、尿血、癃閉等證。疏利少陽三焦，可使水液氣化恢復正常，達到治病目的。