遠隔缺血預處理對食管癌根治術老年患者全身麻醉蘇醒期躁動及術后早期康復的改善作用

周俊輝，劉曉樂，孟憲慧

(河南省胸科醫院，鄭州 450008)

隨著人口老齡化的發展，老年患者手術比率越來越高，其中多數手術都需要在全身麻醉下進行，老年患者全身麻醉蘇醒期躁動的發生率較高，治療起來較為棘手，治療效果直接關系麻醉質量，甚至影響手術效果[1]。在胸外科手術中，食管癌根治術的老年患者全身麻醉蘇醒期躁動發生率較高，對患者術后生命安全可造成較為嚴重的不良影響，嚴重者可影響預后[2]。隨著圍術期醫學的發展及加速康復外科理念的逐步推廣，康復質量評分等以患者為中心的結局指標越來越受到重視。遠隔缺血預處理(RIPC)是將非致死性缺血和再灌注短暫地應用于器官或組織，可以通過簡單的充氣和放氣來非侵入性地應用于上臂氣動袖帶以引起短暫的缺血/再灌注循環。研究[3，4]結果顯示，RIPC可對心和腦等重要臟器產生保護作用。本研究觀察了RIPC對食管癌根治術老年患者全身麻醉蘇醒期躁動及術后早期康復的改善作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月～2019年1月于河南省胸科醫院擇期接受食管癌根治術的老年患者60例，年齡65～80歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，身高158～176 cm，體質量48～78 kg。納入標準：①患者術前左室射血分數≥50%；②無心臟手術史；③無冠心病、高血壓、糖尿病、神經及精神系統疾病等病史；④肝、腎及肺功能無明顯異常；⑤近期無服用鎮靜藥、鎮痛藥、抗抑郁藥等。采用隨機數字表法將所有患者分為RIPC組(R組)和對照組(C組)，每組30例。R組男18例、女12例，年齡(71.3±4.7)歲，BMI(22.3±3.27)kg/m2，ASA分級Ⅱ級23例、Ⅲ級7例；C組男17例、女13例，年齡(72.4±3.9)歲，BMI(23.6±3.7)kg/m2，ASA分級Ⅱ級24例、Ⅲ級6例。兩組患者性別、年齡、BMI及ASA分級構成等資料有可比性(P均>0.05)。本研究經河南省胸科醫院醫學倫理委員會審核并批準實施，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及蘇醒期躁動的常規預防措施 所有患者術前均不給藥。患者入手術室后常規心電監護儀監測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)等指標，行頭靜脈穿刺留置針以備輸液，橈動脈穿刺置管后進行有創平均動脈壓(MAP)監測。靜脈注射咪達唑侖0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg麻醉誘導，待麻醉誘導滿意后行可視雙腔氣管內插管，機械通氣，雙肺通氣時潮氣量為10 mL/kg，單肺通氣時潮氣量為8 mL/kg，通氣頻率10～15次/分，吸呼比(I∶E)=1∶2，吸入氧濃度(FiO2)為100%，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg。插管后行經右頸內靜脈置管，監測患者中心靜脈壓。術中以異丙酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼2～4 μg/(kg·h)和順苯磺阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)維持麻醉，保持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過基礎值的20%。術中維持腦電雙頻指數(BIS)值在40～60。手術結束前30 min經頸內靜脈接鎮痛泵，鎮痛泵配方為舒芬太尼3 μg/kg，稀釋到1 μg/mL，負荷劑量0.2 μg/kg，背景劑量0.02 μg/kg，團注(bolus)劑量0.04 μg/kg，鎖定時間15 min。此外，所有患者縫皮前于切口皮下注射0.25%羅哌卡因(總量控制在75 mg以下)確保鎮痛充分。麻醉過程中對常規引起蘇醒期躁動的原因進行預防：①肌松監測四個成串刺激(TOF)>0.9，確保蘇醒前肌松藥物完全代謝；②術中BIS維持40～60，確保麻醉深度適中；③導尿管進行局麻藥復方利多卡因乳膏涂層，以減少導尿管刺激。

1.3 R組患者RIPC方法 R組患者于麻醉誘導后5 min實施肢體RIPC，具體步驟如下：右上臂綁好充氣式袖帶，充氣加壓至壓力為200 mmHg及以上，保持5 min，隨后袖帶完全放氣至壓力為0 mmHg；5 min后再次充氣加壓，如此進行3個循環。C組患者將袖帶綁于患者右上臂，但不進行充氣及放氣操作。

1.4 兩組患者不同時間點躁動評分及躁動發生率計算 采用三分法進行蘇醒期躁動評分[5]。0分：患者清醒安靜，無躁動；1分：患者僅在強刺激如吸痰時出現輕度躁動，且很快消失的；2分：在沒有刺激的情況下患者出現反抗行為，但是不需要醫護人員的藥物和限制體動來控制，通過停止刺激和心理安慰就可緩解；3分：在沒有刺激的情況下患者出現掙扎行為，必須通過藥物或者限制體動的干預才能控制。所有患者在麻醉后恢復室觀察至少2 h，記錄麻醉結束后0、5、10、15、20、30、60 min時患者的躁動評分；躁動評分≥1分記為患者發生躁動，計算兩組患者不同時間點的躁動發生率。

1.5 兩組患者不同時間點局部腦氧飽和度(rSO2)的監測 使用FORE-SIGHT腦氧飽和度監測儀(美國CASMED公司)監測患者rSO2:固定好兩側rSO2電極片，記錄左右兩側腦部rSO2，取兩側的平均值。分別于麻醉前10 min(T0)、麻醉后10 min(T1)、手術開始前10 min(T2)、手術開始后10 min(T3)、手術開始后30 min(T4)、手術開始后60 min(T5)、術畢前10 min(T6)及術畢時(T7)記錄患者的rSO2。

1.6 兩組患者術后早期康復質量的評估 分別于術后第1天和第2天，采用康復質量評分量表-15(QoR-15)評估患者術后早期康復質量[4]。QoR-15評分量表共包含15個條目，包括疼痛、情緒、身體舒適度、生理獨立性及心理支持的5個方面，共涉及15項，每項最低分0分，最高分10分;每項的正性指標中，0分意指不存在，10分意指持續或強烈存在，而負性指標中，0分意指持續或強烈存在，10分意指不存在。

1.7 兩組患者麻醉蘇醒期不良事件發生情況監測 監測兩組患者麻醉蘇醒期嗜睡、呼吸抑制(RR<8次/min，或呼吸暫停>15 s，或呼吸空氣情況下SpO2<90%)、竇性心動過緩(HR<50次/min)、竇性心動過速(HR>100次/min)、低血壓(以手術前3天早晨血壓平均值為基礎值，MAP低于基礎值30%)、高血壓(MAP高于基礎值30%)、惡心、嘔吐等不良事件的發生情況。

2 結果

2.1 不同時間點兩組患者躁動評分及躁動發生率的比較 與C組患者相比，R組麻醉結束后5、10、15、20 min時躁動評分為3分的例數明顯減少(P均<0.05)，R組麻醉結束后10 min時的躁動發生率明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點兩組患者躁動評分及躁動發生率的比較

注：與C組相比，﹡P<0.05。

2.2 不同時間點兩組患者rSO2比較 與C組患者相比，R組T3～T5時rSO2均顯著升高(P均<0.05)。與T0時相比，兩組患者T1～T2及T6～T7時rSO2均顯著升高(P均<0.05)，而C組患者T3～T5時rSO2均顯著降低(P均<0.05)，R組患者T4～T5時rSO2均顯著升高(P均<0.05)。見表2。

2.3 術后早期兩組患者QoR-15評分的比較 R組患者術后第1天和第2天的QoR-15評分分別為(115.5±6.6)、(128.2±7.6)分，C組分別為(91.4±7.9)、(103.5±8.2)分，兩組相比，P均<0.05。

2.4 麻醉蘇醒期兩組患者不良事件發生情況比較 R組30例患者中，麻醉蘇醒期嗜睡、呼吸抑制、竇性心動過緩、竇性心動過速、高血壓、低血壓、惡心、嘔吐等不良事件的發生例數分別為0、0、2、3、2、4、1、0例，C組30例患者中，麻醉蘇醒期不良事件的發生例數分別為0、0、1、2、1、3、0、0例，兩組相比，P均>0.05。

表2 不同時間點兩組患者rSO2的比較

注：與C組相比，﹡P<0.05；與T0時相比，﹟P<0.05。

3 討論

麻醉蘇醒期躁動是非常危險的一種臨床事件，尤其是嚴重的術后躁動更是如此。臨床上，引起術后躁動的原因很多，包括疼痛、導尿管刺激、引流管刺激、呼吸肌力恢復不良及電解質紊亂等[6]。由于沒有任何一種麻醉方法能夠完全預防蘇醒期躁動的發生，因此，臨床醫師常常面臨蘇醒期躁動的治療問題。本研究對常規引起蘇醒期躁動的原因進行了一些預防措施，包括用切口局部麻醉+術后鎮痛減少蘇醒期患者疼痛、進行肌松監測保證充分肌力恢復后拔除氣管導管、利用利多卡因涂抹導尿管以減少導尿管刺激，這些措施使研究對象的躁動原因復雜性減少，使研究對象之間具有更好的一致性[7]。

食管癌根治術屬于胸外科手術中較為常見的一類手術，此類手術主要運用到麻醉技術中的單肺通氣技術。而單肺通氣屬于非生理性的通氣模式，可造成肺內動靜脈分流，形成機體缺氧復氧即缺血再灌注損傷，并可由此導致遠隔臟器如心、腦等臟器發生器質性或功能性受損。在臨床實踐中，食管癌根治術患者術后腦功能失調的現象較為多見，諸如術后躁動、術后譫妄甚至術后認知功能障礙等，尤其多見于老年患者，這可能與老年患者自身的脆弱腦功能有關。因此，關注于食管癌根治術老年患者術后腦保護顯得十分具有臨床意義。作為一種無創且簡便的干預方法，RIPC被證實可增加心、腦、腎等重要器官對缺血的耐受力，減輕再灌注損傷的程度，同時能抑制炎癥反應[8]。本研究結果表明，與C組患者相比，R組麻醉結束后5、10、15、20 min時躁動評分為3分的例數明顯減少，R組麻醉結束后10 min時的躁動發生率明顯降低，提示RIPC可降低食管癌根治術老年患者麻醉蘇醒期躁動發生率。

近年來，近紅外光譜(NIRS)測量rSO2已引起醫學領域的關注，已應用于各種患者圍手術期的監測。在大型手術如心臟外科手術、神經外科手術及胸外科手術等中，rSO2更顯得有實用價值。研究[9]結果證實，術中rSO2的降低與老年人術后躁動有關。臨床研究[10]結果表明，髖部骨折手術患者術后發生躁動，尤其是≥60歲的患者術后躁動發生率更高，躁動持續時間更長，臨床預后更差。本研究結果表明，手術開始后10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)時，R組患者rSO2較C組均升高，提示RIPC可提升患者術中rSO2。

QoR-15量表從患者的角度評估康復的重要性，是有效的、可靠的、可接受的，且可快速完成。該量表分別從身體舒適度、情緒、生理獨立性、心理支持和疼痛5個維度的變化來評估患者術后康復質量，總分150分，分值越高代表康復質量越好。研究[11]證實，使用QoR-15量表評估患者術后康復質量，與其他量表相比，具有良好的信度、效度和臨床可行性，是一種特別適合以患者為中心的臨床實驗的評估量表。本研究結果表明，與C組比較，R組患者術后1 d和2 d 時的QoR-15評分均升高，提示RIPC用于食管癌根治術老年患者有利于術后早期康復。

同時，RIPC作為一種簡便的干預措施，其自身具有較好的安全性，幾乎不影響患者獲益。本研究結果表明，R組和C組患者麻醉蘇醒期嗜睡、呼吸抑制、竇性心動過緩、竇性心動過速、低血壓、高血壓、惡心、嘔吐等不良事件發生率差異均無統計學意義，提示RIPC在老年患者食管癌根治術中不增加不良事件發生率，具有較好的安全性。

綜上所述，RIPC可有效降低食管癌根治術老年患者全身麻醉蘇醒期躁動發生率及躁動評分，提升患者術中rSO2，有利于患者術后早期康復，且不增加不良事件發生率，具有較好的安全性。