PBL聯合翻轉課堂在泌尿外科臨床實習教學中的應用研究

高婭婭，朱國棟

西安交通大學：1第一附屬醫院泌尿外科；2醫學部臨床醫學專業2015級五年制， 西安 710061

臨床實習是醫學生學習的一個重要階段，實習期間學生對所學各科理論知識進行重新整合、實踐和完善，才能對醫學知識體系有所掌握[1]。泌尿外科學也被稱為泌尿生殖外科,是外科學的重要分支,它涵蓋了男性、女性泌尿系統疾病和男性生殖器官疾病[2]。所以，泌尿外科的學習是醫學本科生臨床實習中不可或缺的重要部分。近年來，由于人們在生活、飲食、作息等方面習慣的改變，使泌尿外科疾病的發生率明顯提高[3-5]，如常見的泌尿外科疾病—尿路感染，每年困擾著上億人，而該病的復發和惡化率也在不斷上升[6-7]。所以，泌尿外科的相關知識在合格臨床醫師的培養中舉足輕重，再次體現了加強泌尿外科實習教學工作的重要性。

但在實際教學過程中，考研對臨床實習的沖擊越來越大，臨床實習理論教學時間有限，嚴重影響了臨床實習質量，國家及醫學高校又無法在短時間內調整相關政策[8-9]；在傳統的教學模式中，學生長期處于被動接受狀態，學習積極性不高，不利于鍛煉學生的分析、推理及臨床思維能力，也不利于醫學前沿知識的學習[10]。因此，為調動學生的積極性，引導學生主動學習和思考，我們將PBL教學方式和翻轉課堂的教學方法引入實習教學，現介紹如下。

1 背景介紹

PBL以學生為中心，以問題為導向，其教學過程并不側重于使用定義解決問題，學生通過學習材料中發現的開放性問題的解決經驗來學習一門學科，這個過程加強了學生主動獲取知識、加強團隊協作和溝通等能力。PBL是由神經病學教授Borrow Dr于1969年在加拿大McMaster大學醫學院創立，起初專為醫學教育開發，此后在其他學科的學習中得到應用，并推廣到全世界[11]。翻轉課堂采用一種混合學習的教學策略，即課堂外(網絡)提供學習材料，逆轉傳統的學習環境。它將課程內容通過在線方式提供給學生，將傳統意義上認為的家庭作業轉移到課堂，教學理念本質上還是為以學生為中心。翻轉課堂最早起源于美國科羅拉多州洛基山的“森林公園”高中，起初是該校化學教師Bergmann J和Sams A為幫助缺席學生補課，使用錄屏軟件錄制視頻課，讓學生在家看教學視頻，在課堂上完成作業并解決學習中的問題，后來這種教學模式受到了學生的廣泛歡迎[12]。DOPS(direct observation of procedural skills)是一種用于評估住院醫師或實習醫師臨床操作技能的評價工具，評估者直接觀察被評估者操作過程，即時給予評估及反饋[13],常用于臨床技能考核及教學。

2 資料與方法

2.1 研究對象

該研究選擇2017—2018年在泌尿外科實習的西安交通大學第一附屬醫院2014級臨床醫學專業五年制本科生，共234人。按照既定實習小組分為14組，每組16～17人，實習小組分組為隨機分組。按照組別序號單雙數分為A組(單數組，117人)和B組(雙數組，117人)，兩組實習醫師均為同級學生，學歷、既往所學課程及實踐課學時相同，沒有組間差異，具有可比性。

2.2 研究方法

臨床實習帶教由泌尿外科主治及以上職稱醫師擔任，均具有多年臨床實習帶教經驗，PBL、翻轉課堂及傳統示教教學由一名受過PBL教學培訓，并具有多年理論授課及PBL教學經驗的主治及以上職稱醫師擔任，對A組采用傳統示教式教學，對B組采用PBL聯合翻轉課堂教學。入科實習前，由教學科統一組織全體實習醫師進行基本技能培訓，全體實習醫師經過培訓、通過考核后進入臨床實習。每小組在泌尿外科實習時間為三周，第三周由帶教教師對實習醫師進行技能操作DOPS評價，出科前實習醫師統一參加出科考試并填寫調查問卷。

2.2.1傳統教學法(A組)該組理論授課部分以教師講授、示教及布置任務為主。共3次課，分別在實習期(共3周)的每周一授課，每次兩節課，共2 h；授課主要內容參照以往教學經驗(如表1所示)[14]，包括詢問病史、體格檢查、檢驗結果及影像片解讀、病歷書寫、泌尿外科常見疾病的診療、泌尿外科基本操作技能規范、泌尿外科前沿技術及研究進展。其余時間由臨床帶教教師指導完成實習規范所規定的(如病床管理、病歷匯報、技能操作、疑難病歷討論等)日常診療活動。

表1 泌尿外科實習需要掌握的常見病種或操作技能

2.2.2PBL聯合翻轉課堂教學(B組)理論授課部分以學生自主學習為主，教師引導為輔。共3次課，分別在實習3周的每周一授課，每次兩節課，共2 h。為方便討論，每組實習醫師隨機分為兩組，每組8～9人，各選組長一名，負責組織該小組任務分配、問題討論和討論記錄。授課教師提前備課，根據實習醫師須掌握的泌尿外科疾病及操作(如表1所示)，設計相關PBL病案。

病案設計以感染、損傷、梗阻、腫瘤、畸形等為主線，通過其他疾病相關癥狀或輔助檢查，引出對其他疾病的鑒別診斷，或引出其他需要掌握的操作技能，或通過課中引導，使實習醫師產生對泌尿外科其他疾病的思考，務必使每組實習醫師的三例病案討論涉及所有要求掌握的常見疾病和操作技能。每例病案分3幕，第1幕的問題引導側重于對病史資料、體格檢查及輔助檢查的匯總及解讀，思維方面側重病案的診斷(依據)、鑒別診斷、進一步處理及相關疾病的學習；第2幕在病情變化或其他檢查上稍有延伸，問題引導側重于對病案的專科處理、技能操作、分期分型及預后，前沿進展方面側重最新診療指南、新技術和科研進展，第3幕為總結。

教學過程：第一次授課前，通過微信下發科室實習要求，以及PBL聯合翻轉課堂課程實踐方法，讓實習醫師提前熟悉。第一次授課，教師首先下發病案a第1幕，組織兩組學生對同一病案進行第1幕側重問題的討論，最后組長總結該組學生問題和對病案的解讀，向教師匯報，教師分別記錄兩組問題，篩選出有價值的問題，供學生課后自主解決；教師補充學生沒有討論到的問題，引導學生思考。然后，下發病案a第2幕，教學過程同第1幕。期間教師不參與討論，僅聆聽討論并對討論問題的方向做適當引導，以免跑題。病案討論結束后，教師負責向學生介紹文獻檢索的工具和方法，并進行實例演示，提高學生的資料搜集能力。第一次授課后的一周為自主學習時間，實習醫師通過復習教材中相關章節的知識，查閱相關文獻，帶著問題參與臨床工作，主動思考并解決課堂上提出來的一系列問題，同時，對病案加深理解。第二次授課采取“翻轉課堂”的方式，由學生匯報自己負責問題的學習成果，教師對匯報做點評，然后揭開第3幕，對病案進行總結；最后教師介紹病案b和病案c，由學生展開討論并提出問題。第三次授課對病案b和病案c進行學習匯報和總結，也采取“翻轉課堂”的方式，過程同第二次授課，進一步鞏固“PBL聯合翻轉課堂”的教學效果。

2.3 教學評估

2.3.1客觀評估

①理論考核：科室組織出科考試，由資深醫師設計試卷，內容涉及實習醫師掌握的泌尿外科常見疾病，滿分100分，其中客觀題80%，主觀題20%，主要考察基礎理論知識。

②技能評估：實習第3周，由臨床帶教醫師使用“DOPS臨床技能操作評價觀察表”進行隨機考核，考評結果滿分99分，教師對單次評測的滿意程度滿分9分，學員對單次測評的滿意程度滿分9分，主要考察實習醫師掌握的基本技能操作。

2.3.2主觀評估實習教學結束后，要求實習醫師采用問卷形式自我評估，調查其對課程的滿意度，各方面技能有無提高，學習效率如何等，即從實習醫師角度對兩種不同的教學模式做出主觀評價。問卷共10個問題，每個問題根據相符程度可打0～10分，滿分100分，問卷設計為分數越高越傾向于該種教學模式。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 客觀評估對比

3.1.1理論考核A組實習生的理論成績為(82.20±5.20)分，B組實習生的理論成績為(84.27±4.86)分，二者的差異具有統計學意義(P<0.05)。

3.1.2技能評估A組實習生的操作成績為(85.21±4.34)分，B組實習生的操作成績為(86.81±4.43)分；A組教師對單次評測的滿意程度為(6.68±1.11)分，B組教師對單次評測的滿意程度為(7.68±0.86)分；A組學生對單次評測的滿意程度為(7.24±0.86)分，B組學生對單次評測的滿意程度為(7.79±0.95)分。二者的差異均具有統計學意義(P<0.05)。

3.2 主觀評估對比

B組實習生在“對理論教學非常滿意”“學習積極性有提高”“學習效率有提高”“希望繼續當前的教學模式”等10個正向評價相應教學模式的語句，相符度評分均高于A組；總分上，A組實習生為(68.85±5.52)，B組實習生為(77.74±4.89)分，且二者的差異均具有統計學意義(P<0.05)(如表2所示)。

表2 授課問卷調查結果

4 討論

臨床實習是醫學生學習中必不可少的一部分。外科實習尤其是知識相對抽象的泌尿外科，更應注重在實踐中強化理論教學，讓學生將所學理論知識運用到臨床中去，并在臨床實踐中強化理論知識[1]。傳統的教學不能很好地調動學生的積極性，學生進入臨床實習后由于不能及時完成角色的轉換，會失去計劃性和主動性，加之實習方法不當和對臨床實習的重視程度不足，學生往往被動接受，不能直接參與到學習中去，導致實習質量的下降。其次，由于教學模式相對固定，理論教學時間有限，學生的臨床思維得不到很好的鍛煉，相關領域的科研進展及新技術也無法在課堂之外得到延伸，極大地限制了學生的發展。

PBL教學法是在世界范圍內廣受好評，以學生為中心、以問題為導向的教學方法，目的是使學生通過學習材料中發現的開放性問題的解決經驗來學習一門學科。這個過程中加強了學生主動獲取知識，加強團隊協作和溝通等能力[11]。翻轉課堂教學法則是PBL教學能夠成功實施的重要保證。通過課堂上的引導與學生對問題的探索，激發起學生主動解決問題的興趣，教師提供給學生可用的線上資源，教授相應的資料檢索方法，其余時間都交給學生自主安排學習，學生根據自身需要，主動學習知識、解決問題，在深化對問題理解的同時，拓寬了知識面，讓新知識、新技術完美地融入在教學之中[15-18]。

在該次教學實踐中，我們發現，“PBL聯合翻轉課堂”教學組的實習生無論在理論考核、操作考核還是主觀評價方面，評分均高于對照組，顯示出明顯的優越性。學生主動參與到臨床病案的討論中，在沒有教師指導的情況下，迅速將自己的角色轉換為臨床醫師，主動想辦法解決病案中“患者”的問題；在病案中，學生自己就是主角，融入感很強，擁有了一名醫師該有的責任感，幫助學生快速完成了角色轉換。通過“PBL聯合翻轉課堂”教學，讓學生在對問題的發掘中，找出泌尿外科實習所必須掌握的基本知識、基本技能以及相關問題，通過課后自主學習以及課上主動交流，在解決問題的過程中掌握相關的知識及技能，既具有趣味性，又增加了理論教學的針對性。

“PBL聯合翻轉課堂”的教學模式，可以提高學生的自主學習能力，這一過程顛覆了傳統教學“灌輸式”的知識傳遞方法，學生開始主動思考，極大地鍛煉了學生的臨床思維能力，強化了實習醫師對醫學知識體系的整體認知。PBL讓學生在實際問題中學習理論知識，并將所學理論及操作運用到日常的診療活動中；翻轉課堂的方式又巧妙地將理論知識的學習放在了課后，解決了理論教學時間有限的問題，既把教師從任務繁重的理論教學中解放出來，又給了學生充分的自由，學生可以根據自身情況對理論知識進行學習，不必都坐在課堂上對同樣的知識反復學習。

但是，在具體的教學過程中，我們也遇到了一些問題：一方面，學生能獨立檢索文獻，但是無法篩選出自己最需要的，往往是相關文獻一把抓，有關臨床問題解決起來也變得相對困難。若在PBL第一次授課時，加入文獻篩選的有關教學能夠很好地解決這一問題。另一方面，個別學生不能很好地利用兩次授課之間一周的自主學習時間，放松了理論學習，導致授課效果不佳；可在兩次授課之間加入適當監督能解決這一問題。

綜上所述，“PBL聯合翻轉課堂”的新型教學方式，是對泌尿外科臨床實習教學改革的成功探索，該方法解決了多個實際臨床教學中存在的問題，切實提高了實習醫師臨床實習的質量，是一種值得在臨床實習教學中推廣的教學方法。