公立醫(yī)院績(jī)效工資改革問(wèn)題探析

常寶亭

[摘要]公立醫(yī)院績(jī)效工資改革成敗關(guān)系新醫(yī)改政策的成敗，它影響著公立醫(yī)院能否真正建立起體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)價(jià)值和職業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配制度，影響著醫(yī)院能否真正回歸公益性以及有效解決老百姓看病貴和看病難的問(wèn)題。公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的難點(diǎn)在于要不要堅(jiān)持醫(yī)院公益性問(wèn)題、醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來(lái)源問(wèn)題、績(jī)效工資總量核定辦法問(wèn)題、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效指標(biāo)體系如何建立問(wèn)題，領(lǐng)導(dǎo)層與普通員工績(jī)效工資的聯(lián)系問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；績(jī)效工資；企業(yè)管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201917183

1公立醫(yī)院績(jī)效工資概述

11公立醫(yī)院績(jī)效工資的含義

公立醫(yī)院績(jī)效工資改革直接關(guān)系著新醫(yī)改政策的成敗。所謂績(jī)效工資，就是根據(jù)勞動(dòng)者勞動(dòng)數(shù)量和勞動(dòng)質(zhì)量而向勞動(dòng)者發(fā)放的工資。績(jī)效工資必然緊緊和勞動(dòng)者的效率和質(zhì)量相關(guān)。績(jī)效按性質(zhì)分為經(jīng)濟(jì)績(jī)效和社會(huì)績(jī)效；按考核對(duì)象分組織績(jī)效和個(gè)人績(jī)效。發(fā)放公立醫(yī)院績(jī)效工資，既需要考核醫(yī)院整體，又要考核科層組織，還要考核醫(yī)務(wù)人員個(gè)人；同時(shí)，現(xiàn)行醫(yī)院績(jī)效既涉及社會(huì)績(jī)效，如治病救人成就；又涉及經(jīng)濟(jì)績(jī)效，如要求醫(yī)院要盡力減少對(duì)醫(yī)療資金的浪費(fèi)，提高醫(yī)療資源的利用效率。按現(xiàn)行對(duì)公立醫(yī)院的考核要求，對(duì)醫(yī)院績(jī)效的考核，無(wú)論對(duì)組織和個(gè)人，都是要求考核社會(huì)績(jī)效成分應(yīng)大大超過(guò)經(jīng)濟(jì)績(jī)效。公立醫(yī)院績(jī)效工資的導(dǎo)向，是促進(jìn)醫(yī)院公益性、福利性得到進(jìn)一步發(fā)展。

12公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的基本目標(biāo)

根據(jù)國(guó)家四部委2017年1月份出臺(tái)的對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效工資改革指導(dǎo)文件的精神，新一輪的公立醫(yī)院績(jī)效工資改革要著力解決三個(gè)方面的問(wèn)題。

首先，解決醫(yī)務(wù)人員薪酬水平過(guò)低的問(wèn)題。要求新的醫(yī)務(wù)人員薪酬能體現(xiàn)其知識(shí)價(jià)值和職業(yè)特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)周期長(zhǎng)，培訓(xùn)成本高，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)性強(qiáng)。如果沒(méi)有較高收入彌補(bǔ)其較高成本將顯著影響醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)積極性，對(duì)我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展將帶來(lái)消極影響。

其次，解決公立醫(yī)院從營(yíng)利性回歸公益性的問(wèn)題。由于九十年代開(kāi)始國(guó)家政策將公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，力圖用企業(yè)改革模式促進(jìn)醫(yī)療資源的高效化利用，同時(shí)解決勞動(dòng)收入分配的大鍋飯問(wèn)題，但事實(shí)證明，由于公立醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的過(guò)分關(guān)注，喪失了醫(yī)療事業(yè)本應(yīng)有的仁愛(ài)精神，喪失了治病救人、救死扶傷的理念。造成群眾反映的看病難、看病貴。因病致貧和因病返貧已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國(guó)2020年要全面實(shí)現(xiàn)小康目標(biāo)的要求，醫(yī)院的營(yíng)利性不符合社會(huì)主義國(guó)家辦醫(yī)方向。

最后，解決醫(yī)療資源的浪費(fèi)問(wèn)題。目前，藥品、高值衛(wèi)生材料的濫用，醫(yī)院治療過(guò)程過(guò)度依賴(lài)大型醫(yī)療設(shè)備，造成我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政投入30%的損失。同時(shí)造成人體耐藥性普遍上升，疾病譜更新速度明顯加快，新型醫(yī)藥技術(shù)的開(kāi)發(fā)趕不上疾病譜的變化。新的公立醫(yī)院績(jī)效工資的改革要要解決醫(yī)療資源的浪費(fèi)問(wèn)題。

2公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的難點(diǎn)

改革開(kāi)放以來(lái)，公立醫(yī)院薪酬分配制度經(jīng)過(guò)數(shù)輪改革，至今為止沒(méi)有較為滿(mǎn)意的方案，其難點(diǎn)主要在于以下五點(diǎn)。

21公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)是堅(jiān)持公益性還是堅(jiān)持營(yíng)利性的爭(zhēng)議

從新中國(guó)成立之初一直到20世紀(jì)90年代，我國(guó)政府一直堅(jiān)持醫(yī)院的公益性和福利性辦院方向，醫(yī)院的建設(shè)和日常經(jīng)費(fèi)主要由政府來(lái)籌措。但那個(gè)年代，由于經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域的市場(chǎng)化方向，大大提高了企業(yè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的質(zhì)量和效率。衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域也嘗試用市場(chǎng)化的做法，提高醫(yī)療資源利用效率，消除事業(yè)單位普遍存在的大鍋飯養(yǎng)懶漢的現(xiàn)象。從1998年開(kāi)始，中央政府下放事權(quán)，衛(wèi)生事業(yè)的投入資金基本由地方政府解決。許多地方政府為了減輕財(cái)務(wù)困難，提倡公立醫(yī)院企業(yè)化經(jīng)營(yíng)，大大減少了對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，每年醫(yī)院得到的財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來(lái)源的7%～8%，有的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只得到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)支出2%的財(cái)政補(bǔ)助。醫(yī)務(wù)人員的工資、醫(yī)療房屋建設(shè)和設(shè)備的購(gòu)進(jìn)，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的開(kāi)銷(xiāo)，都要由醫(yī)院來(lái)解決。醫(yī)院不得不進(jìn)行走向自籌資金、自我發(fā)展的道路。改變將近20年的運(yùn)營(yíng)模式，不僅管理人員需要改變管理觀(guān)念，醫(yī)務(wù)人員也需要更換醫(yī)療理念。

22提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬的資金來(lái)源問(wèn)題

本次公立醫(yī)院績(jī)效改革，政府試圖大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇。按照國(guó)家四部委2017年下達(dá)的公立醫(yī)院績(jī)效工資改革精神，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核不得和收入掛鉤。那么，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬的資金從哪兒來(lái)？靠政府直接撥款，已經(jīng)不符合市場(chǎng)化分配資源的大方向。由政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，政府就要較大幅度提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。但據(jù)測(cè)算，由于前一階段公立醫(yī)院取消藥品加成政策，實(shí)行按病種付費(fèi)政策，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格和化驗(yàn)價(jià)格，推行醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)等措施，實(shí)際上減少了醫(yī)院的收入來(lái)源，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有到位。醫(yī)院?jiǎn)适У睦娌](méi)有通過(guò)政府采取措施得到彌補(bǔ)。提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬的資金來(lái)源因此至今為止尚未落實(shí)。

23績(jī)效工資總量的確定問(wèn)題

醫(yī)院文件要求要徹底提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，要是醫(yī)務(wù)人員的工資水平不同于一般事業(yè)單位。有建議采用全院收支管理確定績(jī)效工資總量標(biāo)準(zhǔn)的，有建議預(yù)算管理進(jìn)行直接確定的，還有建議醫(yī)療服務(wù)收入提成的，還有綜合測(cè)算的。如有的地方定確定績(jī)效工資總額由三部分組成：即工作量績(jī)效、收支結(jié)余績(jī)效、成本節(jié)約績(jī)效。文件也說(shuō)明，鼓勵(lì)醫(yī)院將醫(yī)務(wù)收入扣除各種提成基金后的大部分用作績(jī)效工資。有些醫(yī)院依舊采用全成本核算，用業(yè)務(wù)收入減去全部醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本后確定績(jī)效工資總額。各地做法都處于試點(diǎn)階段，績(jī)效工資總量確定的科學(xué)性，合理性正待驗(yàn)證。

24醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果指標(biāo)衡量問(wèn)題

有單位從考察出發(fā)組織績(jī)效對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效也選用平衡記分卡辦法，分別從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)和發(fā)展角度，采用分層考核業(yè)績(jī)，建立院科兩級(jí)業(yè)績(jī)考核辦法，但是該績(jī)效考核指標(biāo)多，考核成果和績(jī)效工資發(fā)放關(guān)聯(lián)度復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員不甚滿(mǎn)意。也有人主張建立關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)衡量醫(yī)務(wù)人員績(jī)效，但同時(shí)涉及許多指標(biāo)來(lái)修正。如病種疑難程度、診療效果。其中許多指標(biāo)要有技術(shù)權(quán)威來(lái)認(rèn)定。因此造成業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)周期較長(zhǎng)，影響績(jī)效工資發(fā)放速度，從而影響業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的激勵(lì)效果。

25績(jī)效工資在不同類(lèi)別人員的分配關(guān)系問(wèn)題

公立醫(yī)院績(jī)效工資改革文件中主張逐步推行公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制，院長(zhǎng)的年薪不同于普通職工的年工資水平。有些城市干脆出臺(tái)，院長(zhǎng)的工資可以使普通職工平均水平的五倍。以此類(lèi)推，中層領(lǐng)導(dǎo)干部的工資也要顯著高于普通醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于中國(guó)現(xiàn)行公立醫(yī)院職業(yè)管理人短缺情況下，衛(wèi)生主管部門(mén)往往遴選過(guò)去機(jī)關(guān)科室主管人員而非非職業(yè)管理人充斥領(lǐng)導(dǎo)崗位，而醫(yī)院的效益增長(zhǎng)過(guò)多取決于技術(shù)而不是管理情況下，這種薪酬分配基調(diào)是否合適。

3推進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的建議

31堅(jiān)持公益性原則

醫(yī)療事業(yè)的誕生本身就是在慈善精神基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。醫(yī)療業(yè)可以作為一項(xiàng)職業(yè)和產(chǎn)業(yè)來(lái)發(fā)展，但國(guó)家作為社會(huì)事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)者，當(dāng)民間醫(yī)療行為遠(yuǎn)遠(yuǎn)不敷老百姓健康需求情況下，理應(yīng)由國(guó)家來(lái)保護(hù)老百姓的利益。公立醫(yī)院享受?chē)?guó)家財(cái)政補(bǔ)助，就承擔(dān)了國(guó)家的醫(yī)療救助義務(wù)。因此，公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性，堅(jiān)持公立醫(yī)院的醫(yī)療行為的救濟(jì)性和慈善性，公立醫(yī)院還應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療科研和教學(xué)國(guó)家攻關(guān)義務(wù)，為提升中國(guó)國(guó)民的整體健康水平作出重要貢獻(xiàn)。

32績(jī)效工資的經(jīng)費(fèi)來(lái)源

績(jī)效工資的預(yù)算有一部分要納入預(yù)算撥款，另一部分來(lái)源于醫(yī)院的合理收入。對(duì)醫(yī)務(wù)人員要“養(yǎng)獎(jiǎng)結(jié)合”，即在現(xiàn)在全民醫(yī)保情況下，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)支出僅占衛(wèi)生費(fèi)用總投入的30%，所以，績(jī)效工資的主要資金來(lái)源還是政府財(cái)政。過(guò)去乃至現(xiàn)在醫(yī)院在會(huì)計(jì)上都搞全成本核算。醫(yī)生的績(jī)效工資主要和收支結(jié)余掛鉤而不是和醫(yī)療工作量如門(mén)診量，出院病人數(shù)，疾病診治效果，技術(shù)等級(jí)掛鉤。醫(yī)療收入要扣除大量固定資產(chǎn)折舊和管理費(fèi)用后，才能得到醫(yī)生個(gè)人收益。醫(yī)院搞經(jīng)濟(jì)成本核算，是現(xiàn)行政府會(huì)計(jì)核算的必然要求，其主要目的是節(jié)省經(jīng)濟(jì)資源，促進(jìn)節(jié)約，但扣除全成本的收支結(jié)余不是醫(yī)生的績(jī)效工資主要來(lái)源。

33績(jī)效工資改革要提高過(guò)低的醫(yī)務(wù)人員的薪酬

績(jī)效工資的基礎(chǔ)金額的確定，要由政府核定醫(yī)務(wù)工作人員基礎(chǔ)上，按高于一般事業(yè)單位的一定比例確定核定總額，以公立醫(yī)院要實(shí)行員額制。政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的配比要心中有數(shù)，至于醫(yī)院招聘誰(shuí)為工作人員，由醫(yī)院自行確定，從而保持醫(yī)院工作人員的流動(dòng)性。基礎(chǔ)績(jī)效工資總量應(yīng)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，而對(duì)于院長(zhǎng)績(jī)效考核應(yīng)將對(duì)醫(yī)務(wù)人員薪酬提高作為一項(xiàng)主要指標(biāo)之一進(jìn)行考核。為了提高院長(zhǎng)對(duì)公立醫(yī)院管理的積極性，院長(zhǎng)績(jī)效工資可以高于普通員工平均水平。應(yīng)將院長(zhǎng)薪酬發(fā)放和職工共新增長(zhǎng)綠結(jié)合起來(lái)考核發(fā)放，院長(zhǎng)工資的發(fā)放數(shù)額應(yīng)經(jīng)主管部門(mén)審核。

34建立績(jī)效工資管理系統(tǒng)

以系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各種指標(biāo)代替手工統(tǒng)計(jì)，以適應(yīng)考核工作的全面性和復(fù)雜性。不管是對(duì)醫(yī)院整體績(jī)效的考核還是對(duì)科層組織的考核，還是對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效的考核，現(xiàn)在都采取多指標(biāo)關(guān)注辦法。平衡記分卡法將考核分財(cái)務(wù)、患者、醫(yī)療內(nèi)部流程管理、學(xué)習(xí)和發(fā)展四個(gè)方面總共是幾個(gè)大指標(biāo)幾個(gè)大指標(biāo)，幾十個(gè)小指標(biāo)。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法也是一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)同時(shí)要引入幾個(gè)修正指標(biāo)來(lái)修正。因此，要對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效工資計(jì)算應(yīng)該引入公立醫(yī)院績(jī)效工資管理系統(tǒng)。

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