在社區(qū)中制定穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病管理計(jì)劃的初步研究

陳燕香

（北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101117）

冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）已成為世界和中國(guó)發(fā)病率和病死率的主要原因[1-2]。目前，大多數(shù)CAD患者生活在社區(qū)中，因此，對(duì)社區(qū)環(huán)境下的CAD進(jìn)行規(guī)范化管理對(duì)于監(jiān)控進(jìn)展和減少后續(xù)并發(fā)癥都是必要的[3-4]。作為一種慢性心血管疾病，住院治療和護(hù)理只能緩解病情的危重，而出院后的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在CAD管理[5]中更為重要。在社區(qū)環(huán)境中，大多數(shù)患者有穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病（SCAD）[6]，這是一種慢性且相對(duì)穩(wěn)定的疾病。因此，穩(wěn)定和改善預(yù)后需要長(zhǎng)期規(guī)范化管理[7]。考慮到目前我國(guó)社區(qū)環(huán)境CAD的現(xiàn)狀，一些研究人員提出SCAD管理應(yīng)該是重點(diǎn)關(guān)注的[8]。

社區(qū)醫(yī)師在為冠心病患者提供康復(fù)服務(wù)方面處于有利地位，在SCAD管理中無(wú)疑是不可或缺的[9-10]。在中國(guó)，首先，大型醫(yī)院的醫(yī)師和護(hù)士一直專注于醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理，很少在冠心病患者出院后繼續(xù)進(jìn)行健康教育。相比之下，社區(qū)醫(yī)師可能有更多的時(shí)間和精力為冠心病患者提供健康教育，幫助他們管理疾病。然而，我國(guó)社區(qū)醫(yī)師對(duì)SCAD管理[11]的知識(shí)、能力、意識(shí)較差。雖然已有研究表明社區(qū)醫(yī)師對(duì)SCAD患者的管理有很強(qiáng)的需求報(bào)道，社區(qū)環(huán)境、SCAD管理培訓(xùn)缺乏[12]，可能是由于培訓(xùn)資源有限，缺乏有效的[13]培訓(xùn)模式。因此，為了提高社區(qū)醫(yī)師的SCAD管理能力，有必要建立一種循證高效的培訓(xùn)模式。

培訓(xùn)師培訓(xùn)（TTT）是一種教育模式，在這種模式下，組織機(jī)構(gòu)提供內(nèi)容領(lǐng)域的專門知識(shí)，識(shí)別與培訓(xùn)目標(biāo)社區(qū)有聯(lián)系的潛在培訓(xùn)師;然后向這些培訓(xùn)人員提供教育、教學(xué)工具和編程指南，使他們能夠向目標(biāo)受眾[14]提供特定的培訓(xùn)。TTT是一種公認(rèn)的教育模式，已成功應(yīng)用于公共衛(wèi)生防范、社區(qū)組織等。經(jīng)過(guò)深入的文獻(xiàn)綜述，沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于TTT在社區(qū)環(huán)境中應(yīng)用于SCAD管理的文章。本研究旨在解決這一差距，并確定在社區(qū)環(huán)境中開展SCAD管理TTT項(xiàng)目的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究于2015年12月至2017年12月在北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。TTT項(xiàng)目是與北京市衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會(huì)合作開發(fā)和實(shí)施的。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：培訓(xùn)師納入標(biāo)準(zhǔn)：作為一個(gè)社區(qū)醫(yī)師，工作在一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他相關(guān)領(lǐng)域超過(guò)5年，目前工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦的，興趣成為教練，高等教育，并提供書面知情同意。培訓(xùn)師的排除標(biāo)準(zhǔn)：暫不上崗、實(shí)習(xí)、初學(xué)、無(wú)從業(yè)資格證。培訓(xùn)結(jié)束后，一名合格的培訓(xùn)師在SCAD患者來(lái)門診就診時(shí)，向他們介紹了該項(xiàng)目。然后選擇10～20名自愿提供知情同意書的患者進(jìn)行干預(yù)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師對(duì)患者SCAD的診斷、能聽、說(shuō)、讀、寫，愿意參與，并簽署書面同意。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下，嚴(yán)重急性心血管疾病或其他嚴(yán)重疾病，認(rèn)知障礙。

1.3 培訓(xùn)培訓(xùn)師：研究的第一步是培訓(xùn)培訓(xùn)師。培訓(xùn)導(dǎo)師于2015年12月至2016年1月對(duì)培訓(xùn)師（社區(qū)醫(yī)師）進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)是提高培訓(xùn)師對(duì)SCAD患者的教育能力。理論教學(xué)、小組討論、操作培訓(xùn)、理論考核相結(jié)合，構(gòu)成了本課程的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。為了確保高質(zhì)量的培訓(xùn)效果，在研討會(huì)之前向每個(gè)培訓(xùn)師提供了一份涵蓋所有培訓(xùn)內(nèi)容的手冊(cè)。具體順序及培訓(xùn)內(nèi)容如下：第1天：主要介紹CAD和溝通技巧。講座內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)（概念、病理改變、危險(xiǎn)因素、診斷、臨床表現(xiàn)及體征、并發(fā)癥等）、治療（藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入、手術(shù)治療）、護(hù)理、社區(qū)健康教育及溝通技巧。臨床技能培訓(xùn)以心電圖和心肺復(fù)蘇術(shù)為主。培訓(xùn)導(dǎo)師還安排了“問(wèn)答”環(huán)節(jié)，以防培訓(xùn)師遇到困惑或誤解。第2天：關(guān)注CAD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，健康行為改變技能，以及如何在社區(qū)環(huán)境中管理SCAD患者。在強(qiáng)調(diào)社區(qū)和社區(qū)醫(yī)師在SCAD管理中的重要性后，導(dǎo)師教授了具體的自我管理技能。此外，培訓(xùn)師在課堂上被要求做案例分析。

1.4 訓(xùn)練患者：第2步是在2016年2月至6月，培訓(xùn)師竟然社區(qū)，對(duì)干預(yù)組的患者進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)措施包括分發(fā)健康教育處方和小冊(cè)子、組織健康教育講座和進(jìn)行電話隨訪。個(gè)人健康教育處方規(guī)定社區(qū)醫(yī)師根據(jù)每個(gè)患者的自我管理技能水平和疾病狀態(tài)，管理包括飲食、運(yùn)動(dòng)、情感、認(rèn)知、監(jiān)測(cè)疾病，藥物的使用等。4次健康教育講座每隔1周舉行1次，每個(gè)持續(xù)一個(gè)半小時(shí)。從TTT項(xiàng)目中獲得的CAD基礎(chǔ)知識(shí)和治療方法、SCAD的自我管理技能等內(nèi)容，分為5部分：10 min復(fù)習(xí)、40 min理論教學(xué)、20 min小組討論、20 min個(gè)人指導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)師自我總結(jié)。講座結(jié)束后，在1個(gè)月內(nèi)每1～2周進(jìn)行1次電話隨訪。與干預(yù)組相比，對(duì)照組在研究期間接受社區(qū)衛(wèi)生工作者的常規(guī)管理。在中國(guó)，日常管理是指對(duì)患者提出的問(wèn)題給予指導(dǎo)或建議。在最終收集數(shù)據(jù)后，研究人員還分發(fā)了健康教育手冊(cè)，對(duì)照組接受了兩次健康教育講座。

1.5 數(shù)據(jù)測(cè)量：除人口統(tǒng)計(jì)資料（年齡、性別、工作經(jīng)驗(yàn)、教育程度等）外，測(cè)量方法包括： ①社區(qū)醫(yī)師的SCAD管理知識(shí)和技能； ②患者的自我管理行為； ③社區(qū)護(hù)士和患者對(duì)TTT項(xiàng)目的反饋。

1.5.1 社區(qū)護(hù)士的知識(shí)與自我效能感：摘要本研究以問(wèn)卷調(diào)查法，探討社區(qū)醫(yī)師在社區(qū)環(huán)境中對(duì)SCAD管理的認(rèn)知與自我效能感。試卷共43題，包括基本知識(shí)的五個(gè)維度：臨床表現(xiàn)與分類、診斷、治療、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防。問(wèn)題類型包括多項(xiàng)選擇題和填空題。正確答案得一分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明理解能力越強(qiáng)。評(píng)分率＞60%視為合格。采用自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷對(duì)社區(qū)SCAD管理的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)（如掌握CAD知識(shí)；我可以教育患者）。包括10個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)維度的相關(guān)知識(shí)、技能（健康教育技能、心電圖技能、心肺復(fù)蘇術(shù)技能、電話隨訪技能等）、急救技能能力，綜合管理能力。從0=不適用到4=完全適用，所有項(xiàng)目都在李克特量表上進(jìn)行了評(píng)估。總分是每個(gè)項(xiàng)目得分的總和。總分越高，自我效能的自我評(píng)價(jià)越好。

1.5.2 SCAD患者的自我管理行為：采用自我報(bào)告問(wèn)卷對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。專門了解SCAD的研究人員開發(fā)了該問(wèn)卷。它包括44個(gè)項(xiàng)目（例如，我有30～60 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快步走，每周至少5 d，最好7 d；當(dāng)我感到沮喪的時(shí)候，我可以找到一些方法使自己振作起來(lái)；）、飲食、運(yùn)動(dòng)與休息、戒煙戒酒、藥物、自我監(jiān)控與隨訪、情緒與認(rèn)知6個(gè)維度。一個(gè)利開特式量表1=完全不適用到5=完全適用用于評(píng)分。總分是每個(gè)項(xiàng)目得分的總和。總分越高代表自我管理行為越好。

1.5.3 社區(qū)護(hù)士和患者的反饋：社區(qū)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃的滿意度是通過(guò)培訓(xùn)和干預(yù)后的出勤率、自我報(bào)告評(píng)估項(xiàng)目和問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)判。醫(yī)師的項(xiàng)目評(píng)估在李克特量表上從0=根本不適用到4=完全適用。干預(yù)組項(xiàng)目得分從1=完全不適用到10=完全適用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)分析通過(guò)SPSS 20.0軟件。描述性分析被用于人口，醫(yī)師的知識(shí)和自我效能感，患者的自我管理行為，和滿足感等。獨(dú)立樣本t、卡方檢驗(yàn)和非參數(shù)測(cè)試被用于比較數(shù)據(jù)之間的控制和干預(yù)組。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)比較干預(yù)前后的效果。最后一次觀察采用正向法處理缺失數(shù)據(jù)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)資料：對(duì)社區(qū)醫(yī)師和患者的人口學(xué)變量進(jìn)行了分析。20名醫(yī)師平均年齡37.94歲（SD=6.33），均為女性。醫(yī)師一般工作年限5～33年，平均18.20年（SD=6.80）。干預(yù)組與對(duì)照組在年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況等方面具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

年齡(歲,x-±s) 60.9±6.9 60.2±8.2 0.75心血管病家族史(%) 22.85 23.2 0.84教育背景(高中%) 43 37 0.831男/女比例 68/52 72/48 0.774婚姻情況(已婚%) 68 57 0.762

2.2 培訓(xùn)師的知識(shí)和自我效能感、患者自我管理行為比較：訓(xùn)練后，理論考試總分率與訓(xùn)練前相比，總得分在13.95%～74.42%，合格率為27.45%，總得分在58.14%～97.67%，合格率為98.04%。培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)人員的知識(shí)和自我效能感有顯著提高（P＜0.05）。見表2、表3。干預(yù)前，組間自我管理行為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后干預(yù)組患者自我管理行為明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。而對(duì)照組的總分、飲食、運(yùn)動(dòng)與休息、用藥、自我監(jiān)控與隨訪、情緒與認(rèn)知自我管理行為得分均下降（P＜0.05）。

表2 60例培訓(xùn)師知識(shí)和自我效能評(píng)分表（）

表2 60例培訓(xùn)師知識(shí)和自我效能評(píng)分表（）

知識(shí)總分 21.55±5.22 34.08±3.15 0.012基礎(chǔ)知識(shí) 2.76±0.52 3.13±0.32 0.034臨床表現(xiàn)和分類 1.75±2.33 2.86±1.1 0.025診斷和治療 6±1.25 8.24±1.24 0.028初級(jí)預(yù)防 3.71±2.2 7.67±1.21 0.015二級(jí)預(yù)防 7.33±3.2 12±1.25 0.020自我效能總評(píng)分 25.21±8.2 41.23±10.2 0.001知識(shí) 10±4.2 18.56±4.35 0.035技能 6.65±3.07 11.40±3.1 0.002急救能力 1.90±0.93 2.96±0.26 0.048綜合管理能力 5.67±2.63 7.31±1053 0.036

3 討 論

在中國(guó)，社區(qū)醫(yī)師慢性病特別是冠心病的管理中發(fā)揮的作用非常有限。本研究探討了在我國(guó)社區(qū)環(huán)境下，TTT計(jì)劃實(shí)施SCAD管理的可行性和有效性。我們的研究結(jié)果表明，實(shí)施這樣一個(gè)項(xiàng)目是可行的，但仍有許多困難。目前，社區(qū)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的年度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病、高血壓患者的管理，而對(duì)冠心病患者的管理并不重視。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)師的短缺、工作倦怠、工作動(dòng)力不足可能是造成管理困難的主要原因。

表3 60例患者自我管理行為表

表3 60例患者自我管理行為表

總分 151.74±2.13 132.23±2.69 0.03飲食 47.90±3.2 32.33±3.31 0.045運(yùn)動(dòng)與休息 12.63±1.5 8.45±2.2 0.028用藥 29.76±2.3 13.35±3.2 0.008自我監(jiān)控和隨訪 65.69±1.6 45.86±0.8 0.015情緒和認(rèn)知管理行為 24.72±6.8 33.65±3.2 0.022

盡管存在這些問(wèn)題，研究結(jié)果表明TTT項(xiàng)目可以提高社區(qū)醫(yī)師的SCAD管理能力。社區(qū)醫(yī)師的知識(shí)水平和自我效能感水平可以通過(guò)這種方式得到保證，得到穩(wěn)固穩(wěn)定的提高。通過(guò)培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)師不僅可以全面了解社區(qū)環(huán)境下SCAD管理的知識(shí)和技能，也可以對(duì)自己的能力有一定的肯定。根據(jù)知識(shí)態(tài)度-實(shí)踐（knowledge-attitude-practice，KAP）模型[15]，提高社區(qū)醫(yī)師的知識(shí)水平和自我效能感是改善社區(qū)SCAD管理的前提。在干預(yù)過(guò)程中，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師按照研究人員和導(dǎo)師制定的指導(dǎo)方針，對(duì)SCAD患者進(jìn)行了系統(tǒng)的管理，包括幫助和解決患者的自我管理問(wèn)題、解答患者的問(wèn)題、組織講座、收集患者信息等。在這一過(guò)程中，社區(qū)護(hù)醫(yī)師扮演著教育者、輔導(dǎo)員、協(xié)調(diào)員、合作者、管理者等角色，極大地提高了社區(qū)環(huán)境中SCAD管理的能力。

冠心病是一種慢性疾病，患者需要終生管理和治療，這意味著患者是SCAD管理的最佳人選[16-17]。患者自我管理是最好的方法來(lái)管理他們的疾病，這意味著患者需要積極而有意義的生活的能力，同時(shí)對(duì)其自身疾病有正確的認(rèn)識(shí)。本研究中，社區(qū)醫(yī)師根據(jù)每位患者的具體情況，為其開出個(gè)性化的健康教育處方。有了處方，患者就有機(jī)會(huì)獨(dú)立管理自己的疾病，自主解決可能出現(xiàn)的問(wèn)題，從而提高自我效能[14]。此外，各種教學(xué)方法，如理論教學(xué)、復(fù)習(xí)測(cè)驗(yàn)、小組討論、經(jīng)驗(yàn)分享、個(gè)人咨詢、電話隨訪等，都可以對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)控[13]。這些都幫助患者認(rèn)識(shí)到健康生活方式的重要性，從而提高他們的相關(guān)知識(shí)和自我管理能力。

總的來(lái)說(shuō)，雖然本研究提供了有價(jià)值的信息，但是由于時(shí)間和資源的限制，本研究也存在一定的局限性，包括樣本量小，缺乏隨機(jī)化和之前驗(yàn)證過(guò)的結(jié)果測(cè)度，以及短期的隨訪數(shù)據(jù)。樣本容量小可能意味著結(jié)果不具有很強(qiáng)的代表性。缺乏隨機(jī)化和先前驗(yàn)證的結(jié)果測(cè)量可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏差。本研究表明，TTT SCAD管理方案在我國(guó)社區(qū)環(huán)境中是可行的，它不僅提高了社區(qū)醫(yī)師的能力，也改善了SCAD患者的自我管理行為，需要支持政策來(lái)幫助社區(qū)醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。