戴明循環(huán)管理法的QCC 活動(dòng)在重型顱腦損傷患者雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

何笛 何培紅 劉淑貞

（河南省舞鋼市人民醫(yī)院ICU 科 舞鋼462500）

雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)可快速降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，阻止繼發(fā)性腦損傷，是目前快速有效治療重型顱腦損傷患者的措施之一[1]。但實(shí)施雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者腦部骨瓣被去除，極容易發(fā)生腦膨出，使腦組織移位、變形，進(jìn)而影響預(yù)后，因此，圍術(shù)期給予精心細(xì)致和科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施具有重要的意義[2]。戴明循環(huán)管理法又被稱為“PDCA”循環(huán)法，主要包括計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）和行動(dòng)或處理（A）四個(gè)環(huán)節(jié)，是為了持續(xù)不斷地改進(jìn)服務(wù)或管理質(zhì)量而制定的一種循環(huán)往復(fù)的管理方法[3～4]。本研究觀察戴明循環(huán)管理法的品管圈（QCC）活動(dòng)在重型顱腦損傷患者雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月～2017 年8 月在我院接受治療的86 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，所有患者均行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療。按照入院先后順序分為對照組和觀察組，每組43例。觀察組男22 例，女21 例；年齡23～62 歲，平均年齡（45.87±11.95）歲。對照組男23 例，女20 例；年齡24～64 歲，平均年齡（46.13±12.03）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《神經(jīng)外科急癥與重癥診療學(xué)》中重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；簽署手術(shù)知情同意書者；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8 分者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。常規(guī)監(jiān)測患者病情變化，告知患者及家屬手術(shù)流程和注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑用藥等。

1.3.2 觀察組 給予戴明循環(huán)管理法的QCC 活動(dòng)護(hù)理干預(yù)。（1）計(jì)劃。成立品管圈活動(dòng)小組：以自發(fā)自愿為原則，確立圈名、圈徽，選取一名資深的護(hù)士長擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)管理及安排，另選一名護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督QCC 活動(dòng)；制定護(hù)理計(jì)劃：小組內(nèi)成員查詢以往病例，分析其護(hù)理方法，制定雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃。（2）執(zhí)行。術(shù)前：密切監(jiān)測患者的血壓、心電圖、脈搏、瞳孔反應(yīng)和呼吸等變化；術(shù)前1 d，剃頭，抽血化驗(yàn)，留置導(dǎo)尿管，完善有關(guān)檢查，為手術(shù)做準(zhǔn)備；術(shù)中：密切監(jiān)測患者的病情變化，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)后：詳細(xì)觀察并記錄患者的血壓、體溫、脈搏、意識和瞳孔等變化，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注甘露醇、頭戴冰帽等，以降低頭部缺血缺氧情況，減少腦出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后6 h，去枕取平臥位，以緩解腦部缺血缺氧狀況；同時(shí)，用棉簽定時(shí)清理口腔，以防口腔和肺部發(fā)生感染；對于留置胃管者，應(yīng)加強(qiáng)胃管護(hù)理，每次鼻飼量≤200 ml，4～6 h 鼻飼1 次；術(shù)后患者生理反應(yīng)變得遲緩，而且因插管損傷呼吸道黏膜，使呼吸道痰液分泌過多而容易引發(fā)呼吸困難或肺部感染，因此，護(hù)理人員應(yīng)定期為患者吸痰、拍背，保持呼吸道暢通；長期臥床應(yīng)注意皮膚護(hù)理，定期翻身，防止形成壓瘡；密切觀察患者腦室引流量、顏色和性狀等變化，妥善固定引流管，以免發(fā)生脫落或移位；當(dāng)需要移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)夾閉引流管后再移動(dòng)，并使頭部和軀體保持一致。（3）檢查。每周對重型顱腦損傷臨床護(hù)理工作進(jìn)行考核檢查，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足之處或薄弱環(huán)節(jié)。（4）處理。根據(jù)小組考核結(jié)果，查找存在的問題及出現(xiàn)的原因，并制定出有針對性的護(hù)理措施，應(yīng)用于下一個(gè)PDCA 循環(huán)過程中，以逐步提高品管圈護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評定兩組干預(yù)前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。（2）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）采用生存質(zhì)量綜合評定問卷（GQLI）從心理健康、軀體健康、社會(huì)功能和物質(zhì)生活條件4 個(gè)方面評估兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量，各項(xiàng)評分越高，生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NIHSS 評分比較 干預(yù)前，兩組NIHSS 評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS 評分比較（分

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS 評分比較（分

組別 n干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組4321.08±2.2212.71±1.4820.5710.000對照組4320.81±2.3118.04±2.425.4290.000 t 0.55312.321 P 0.5820.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于對照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組GQLI 評分比較 干預(yù)前，兩組GQLI 量表各項(xiàng)評分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，觀察組GQLI 量表各項(xiàng)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組GQLI 評分比較（分

表3 兩組GQLI 評分比較（分

時(shí)間 組別 n 心理健康 社會(huì)功能 軀體健康 物質(zhì)生活條件干預(yù)前 觀察組4352.57±8.3853.68±9.6454.97±10.4550.89±8.55對照組4351.49±9.7754.63±10.1255.01±9.1351.27±9.27 t 0.5500.4460.0190.197 P 0.5840.6570.9850.844干預(yù)后 觀察組4386.59±9.6983.78±10.6480.87±10.4584.67±9.52對照組4373.17±10.4771.73±9.5870.11±9.2374.72±8.56 t 6.1695.5195.0615.096 P 0.0000.0000.0000.000

3 討論

重型顱腦損傷患者往往伴有昏迷、意識迷糊等情況，這與腦水腫、腦血腫形成占位效應(yīng)，造成顱內(nèi)壓上升有關(guān)[6]。雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)可快速降低顱內(nèi)壓，及時(shí)解除顱內(nèi)組織、血管和神經(jīng)受壓情況，避免繼發(fā)性腦損傷加重。重型顱腦損傷具有病情危重，進(jìn)展快，并發(fā)癥多和致殘致死率高等特點(diǎn)。因此，除積極治療外，采取科學(xué)、精細(xì)的護(hù)理干預(yù)對鞏固手術(shù)治療效果，挽救患者生命具有積極的意義。

QCC 活動(dòng)是指由工作性質(zhì)及場地相似的基層人員以自發(fā)自愿為原則，為持續(xù)提高服務(wù)工作質(zhì)量而進(jìn)行的小組活動(dòng)。戴明環(huán)管理法是管理學(xué)為了持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量而研發(fā)的新型管理方法，其按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)或處理四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理。本研究將戴明環(huán)管理法的QCC 活動(dòng)應(yīng)用于重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍手術(shù)期患者，其中QCC 的成立以自發(fā)自愿為原則，因此，護(hù)理人員工作時(shí)積極性更高，責(zé)任心及團(tuán)隊(duì)凝聚力更強(qiáng)，實(shí)際護(hù)理時(shí)能有計(jì)劃、連續(xù)和全面地展開護(hù)理工作，有效避免常規(guī)護(hù)理工作中根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行被動(dòng)和機(jī)械化的護(hù)理等不足之處。此外，護(hù)理工作按PDCA 循環(huán)法周而復(fù)始地展開護(hù)理工作，一個(gè)循環(huán)結(jié)束，可解決一部分護(hù)理問題，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的缺陷或不足之處，制定解決方案，將其應(yīng)用于下一個(gè)循環(huán)中，以階梯式的方式不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，提示戴明循環(huán)管理法的QCC 活動(dòng)應(yīng)用于重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍手術(shù)期患者，可改善其神經(jīng)功能，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組的GQLI量表各項(xiàng)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，提示戴明循環(huán)管理法的QCC 活動(dòng)應(yīng)用于重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍手術(shù)期患者，可提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，戴明循環(huán)管理法的QCC 活動(dòng)應(yīng)用于重型顱腦損傷行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)圍手術(shù)期患者，可改善其神經(jīng)功能，提高其生存質(zhì)量，并降低并發(fā)癥發(fā)生情況。