限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急診救治中的臨床研究

鄧復(fù)民

（1 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 佛山528318；2 廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院 佛山528318）

因遭受到車(chē)禍、暴力事件或者強(qiáng)烈撞擊等強(qiáng)烈創(chuàng)傷導(dǎo)致人體進(jìn)入失血性休克狀態(tài)，機(jī)體有效循環(huán)血量降低，機(jī)體代償能力進(jìn)一步下降，各個(gè)器官組織的灌注量減少，最終出現(xiàn)全身心損害[1～2]。面對(duì)這種情況，進(jìn)行積極有效的補(bǔ)液治療，盡可能恢復(fù)已經(jīng)失去的血量，是針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的常用治療手段[3]。但是，臨床有研究顯示[4～5]，積極液體復(fù)蘇治療可能會(huì)導(dǎo)致凝血因子減少，患者容易出現(xiàn)低血壓性休克。因此，本研究以我院收治創(chuàng)傷失血性休克患者為例，旨在探究限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克急診救治的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年8 月～2018 年8月收治的創(chuàng)傷失血性休克患者99 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48 例和觀察組51 例。對(duì)照組男28 例，女20 例；年齡21～71 歲，平均（45.85±5.66）歲。觀察組男32 例，女19 例；年齡24～69 歲，平均（44.94±5.77）歲。兩組一般資料比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、失血量、中心靜脈壓、血?dú)夥治龅却_診創(chuàng)傷性失血性休克者[6]；合并嚴(yán)重多發(fā)傷者；患者家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過(guò)重大手術(shù)者；既往有高血壓病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史者；合并嚴(yán)重顱腦損傷者；妊娠期女性。

1.3 治療方法 所有患者入院后均積極開(kāi)展常規(guī)休克治療，保持呼吸道通暢，給予血管活性藥物，止痛、早期使用激素等，明確診斷后給予及時(shí)控制出血等。

1.3.1 對(duì)照組 采用積極液體復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者早期、快速、充分的液體補(bǔ)充，觀察患者血壓，將其維持在較高值水平，確保患者平均動(dòng)脈壓在85～110 mm Hg。

1.3.2 觀察組 采用限制性液體復(fù)蘇，建立2 條以上靜脈通路，快速靜脈滴入林格氏液1 000 ml，代血漿（萬(wàn)汶）500 ml，輸入的晶體∶膠體為2～3∶1，平均動(dòng)脈壓在40～60 mm Hg 后，逐漸減慢液體輸入速度，同時(shí)限制晶體的輸入量。其余治療方案同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組復(fù)蘇液體使用量以及死亡率及治療前后血乳酸（BLA）水平、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）變化情況。（1）統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)蘇液體使用量及死亡情況。（2）于空腹?fàn)顟B(tài)下，對(duì)兩組患者在液體復(fù)蘇前及治療2 h 后抽取周靜脈血10 ml，進(jìn)行BLA、Hb、PT、APTT 的測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇液體使用量以及死亡情況比較 觀察組復(fù)蘇液體使用量及死亡率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)蘇液體使用量以及死亡情況比較

表1 兩組復(fù)蘇液體使用量以及死亡情況比較

組別 n 復(fù)蘇液體使用量（ml） 死亡[例（%）]對(duì)照組483 002.38±158.6813（27.08）觀察組511 506.35±120.654（7.84）χ2/t6.9917.824 P＜0.05＜0.05

2.2 兩組治療前后BLA、Hb、PT、APTT 變化情況比較 兩組液體復(fù)蘇前BLA、Hb、PT、APTT 比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)液體復(fù)蘇后2 h，兩組PT、APTT、BLA 均較治療前明顯下降，Hb 明顯升高，且觀察組PT、APTT、BLA 均明顯低于對(duì)照組，Hb 明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BLA、Hb、PT、APTT 變化情況比較（

表2 兩組治療前后BLA、Hb、PT、APTT 變化情況比較（

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3 討論

創(chuàng)傷后還可能繼發(fā)各種并發(fā)癥。臨床上發(fā)現(xiàn)劇烈創(chuàng)傷大多數(shù)都導(dǎo)致失血性休克，患者在短時(shí)間內(nèi)大量失血，血容量顯著下降，引起急性腎功能衰竭[7]。隨著臨床對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的認(rèn)識(shí)逐漸加深，液體治療對(duì)于休克復(fù)蘇的重要性突顯。

既往針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的治療，是采取大量、積極、快速的急性輸入晶體液、膠體液的方式，其治療目的就是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，幫助患者恢復(fù)血容量[8～9]。但是，臨床上越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)[10]，患者在大量失血后又快速的液體復(fù)蘇，這種情況下，血壓的快速變化反而會(huì)加重組織器官的缺血程度。這與液體快速進(jìn)入人體導(dǎo)致凝血因子被稀釋有關(guān)。較快的補(bǔ)液會(huì)在短時(shí)間內(nèi)提高患者的平均動(dòng)脈壓，導(dǎo)致原本患者體內(nèi)可起到凝血功能的血凝塊被破壞[11]。面對(duì)這種情況，限制性液體復(fù)蘇的概念被提出以及被應(yīng)用到臨床中，這種治療方式是以控制液體的輸入速度，實(shí)現(xiàn)患者血容量緩慢的上升，避免患者血壓出現(xiàn)過(guò)快下降又過(guò)快回升的情況，更加有利于患者的恢復(fù)，降低死亡率[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)蘇液體使用量與死亡率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。限制性液體復(fù)蘇的方式能夠減輕缺血再灌注帶給患者的損傷[13]。兩組液體復(fù)蘇前BLA、Hb、PT、APTT 比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇，兩組PT、APTT、BLA 均明顯下降，Hb 明顯升高，P＜0.05；組間比較，觀察組液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著，P＜0.05。采取限制性液體復(fù)蘇治療可改善患者凝血機(jī)制，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，特別是對(duì)補(bǔ)液速度和使用量的控制，將平均動(dòng)脈壓控制在合理范圍，起到止血的目的[14～15]。綜上所述，針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇可有效減少?gòu)?fù)蘇液體使用量，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，改善患者凝血功能，降低死亡率，值得臨床應(yīng)用與推廣。