帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果比較的Meta分析

胡烈奎 彭力平 李媛

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果。 方法 計算機(jī)全面檢索The Cochrane Library、PubMed、CNKI、Wanfang、CBM數(shù)據(jù)庫（檢索時間從建庫至2017年11月），由2位研究員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價和資料提取，并將提取數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。據(jù)據(jù)治療方式分為帶袢鋼板和鎖骨鉤鋼板組。 結(jié)果 最終33篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者1718例。其中帶袢鋼板組825例，鎖骨鉤鋼板組893例。Meta分析結(jié)果顯示，帶袢鋼板組在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分[WMD = 6.64，95%CI（3.70，9.57），P < 0. 000 01]、肩關(guān)節(jié)Karlsson分級[OR = 3.92，95%CI（2.72，5.66），P < 0.000 01]、肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)[WMD = 13.85，95%CI（10.36，17.34），P < 0. 000 01]、術(shù)中出血量[WMD = -11.38，95%CI（-18.22，-4.54），P = 0. 001]方面均優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，但在手術(shù)時間[WMD = 1.28，95%CI（-4.38，6.94），P = 0.66]方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較，帶袢鋼板內(nèi)固定能更好地改善肩關(guān)節(jié)功能，提升肩關(guān)節(jié)活動度，減少術(shù)中出血量，是一種有效、安全的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 肩鎖關(guān)節(jié)脫位；帶袢鋼板；鎖骨鉤鋼板；Meta分析

[中圖分類號] 687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0120-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the curative effect of Endobutton plate and clavicular hook plate（CHP） in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. Methods The Cochrane Library， PubMed， CNKI and Wanfang， CBM databases were searched by computer （from the database establishment to November 2017）. Two researchers independently screened literature， assessed the methodological quality of literature， and extracted data. Then Meta-analysis was performed with Review Manager 5.3， according to the treatment divided into Endobutton plate group and Clavicular hook plate group. Results In the end， 33 articles met the inclusion criteria， and a total of 1718 patients were included. Among them Endbutton plate group 825 cases， Clavicular hook place group 893 cases. The results of Meta analysis showed that Endobutton plate group were superior to Clavicular hook plate group in the shoulder-joint functional Constant-Murley score [WMD = 6.64， 95%CI （3.70， 9.57）， P < 0.000 1]， shoulder Karlsson classification [OR = 3.92， 95%CI （2.72，5.66）， P < 0.000 01]， shoulder mobility recovery [WMD = 13.85，95%CI （10.36，17.34）， P < 0.000 1]， intraoperative blood loss [WMD = 11.38， 95%CI （-18.22， -4.54）， P = 0.001]. However， there was no significant difference between the two groups in the time of operation [WMD = 1.28， 95%CI （-4.38，6.94）， P = 0.66]. Conclusion Compared with the internal fixation of clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation， the internal fixation with endobutton plate can better improve the function of shoulder joint， increase the activity of shoulder joint and reduce the intraoperative blood loss， which is an effective and safe operation the way.

[Key words] Acromioclavicular joint dislocation； Endobutton plate； Clavicular hook plate； Meta-analysis

肩鎖關(guān)節(jié)（AC）脫位是一種常見的上肢關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，約占運(yùn)動性肩關(guān)節(jié)損傷的50%[1]。目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常見手術(shù)包括鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)、克氏針內(nèi)固定術(shù)、Dewar重建術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和帶袢鋼板固定術(shù)[2]。但各治療方法的效果并無統(tǒng)一意見。本研究旨在對比較鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索：The Cochrane Library、PubMed、CNKI、 Wanfang、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時限為創(chuàng)建時間至2017年11月。查找?guī)я蠕摪搴玩i骨鉤鋼板比較治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的RCT研究和隊(duì)列研究，并且追溯納入文獻(xiàn)的類似文獻(xiàn)和參考文獻(xiàn)。檢索詞為“肩鎖關(guān)節(jié)脫位”（Acromioclavicular joint dislocation）、“帶袢鋼板”（Endobutton plate）、“鎖骨鉤鋼板”（Clavicular hook plate），中英文進(jìn)行主題詞與自由詞檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有已確診為Tossy Ⅲ型或Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者；②RCT研究和隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)研究、個案、護(hù)理及綜述文獻(xiàn)；②未設(shè)立對照研究、重復(fù)發(fā)表及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③違背統(tǒng)計學(xué)原理的文獻(xiàn)；④研究對象中伴有嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷及骨折患者。

1.3 干預(yù)措施

帶袢鋼板組采用帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；鎖骨鉤鋼板組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

①術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分；②肩關(guān)節(jié)Karlsson分級；③肩關(guān)節(jié)活動度；④手術(shù)時間；⑤術(shù)中出血量。

1.5 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價

由2名評價員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)和評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。交叉核對，如有分歧，則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用自制的Excel資料提取表，提取資料包括：①文獻(xiàn)的基線情況：文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表時間及雜志名稱；②研究設(shè)計類型及文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；③兩組患者的一般資料情況：納入例數(shù)、平均年齡、性別比例、隨訪時間；④干預(yù)措施：手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后護(hù)理措施；⑤結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析，二分類資料（如肩關(guān)節(jié)Karlsson分級）使用比值比（OR），連續(xù)變量資料（如Constant-Murley評分等）則使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)分析的統(tǒng)計量，兩類指標(biāo)均以95%可信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)方面，同質(zhì)性好（P > 0.1或I2 < 50%）的研究使用用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，如各研究間存在明顯異質(zhì)性，則需分析異質(zhì)性來源，確定是否采用隨機(jī)模型或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共92篇，查重后初步納入69篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀篇名、摘要、關(guān)鍵詞及全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入32篇前瞻性研究，其中文英文1篇[3]，中文31篇[4-34]，文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及Newcastle-Ottawa量表（NOS）評分

納入研究的兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），納入研究的基本特征具有可比性。見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較的Meta分析 共18個研究[4-8，10-11，17-18，22-23，25，28-31，33-34]比較了帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分，各研究結(jié)果間有明顯的異質(zhì)性（I2 = 97%，P < 0.000 01）。隨機(jī)效應(yīng)模型比較結(jié)果顯示，帶袢鋼板組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分高于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = 6.64，95%CI（3.70，9.57），P < 0. 000 01]。見圖2。

2.3.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Karlsson分級比較的Meta分析 共21個研究[3，5-6，8-10，12-17，19-21，24-27，30，32]比較了帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)Karlsson分級，且各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2 = 0%，P = 0.96）。采用固定效應(yīng)模型比較結(jié)果顯示，帶袢鋼板組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Karlsson分級優(yōu)良率高于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR = 3.92，95%CI（2.72，5.66）， P < 0.000 01]。見圖3。

2.3.3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較的Meta分析 共5個研究[8，10，17，20，30]從外展、外旋、內(nèi)旋3個方面比較了帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度，將各組間進(jìn)行合并分析，各研究結(jié)果間存在明顯的異質(zhì)性（I2=95%，P < 0. 000 01）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較結(jié)果顯示，帶袢鋼板組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = 13.85，95%CI（10.36，17.34），P < 0. 000 01]，其中外展、外旋、內(nèi)旋活動均優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組。見圖4。

2.3.4 兩組術(shù)中出血量比較的Meta分析 共15個研究[3，5，6，9-13，19，24，29-30，32-34]比較了帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中出血量，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性（I2 = 99%，P < 0. 000 01）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較，結(jié)果顯示，帶袢鋼板組術(shù)中出血量明顯小于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = -11.38，95%CI（-18.22，-4.54），P = 0. 001]。見圖5。

2.3.5 兩組手術(shù)時間比較的Meta分析 共14個研究[3，5-7，9-13，19，23，24，29，32]比較了帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時間，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性（I2 = 99%，P < 0. 000 01）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD = 1.28，95%CI（-4.38， 6.94），P = 0.66]。見圖6。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩關(guān)節(jié)損傷，直接暴力、間接暴力均可造成。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較早運(yùn)用于臨床，是一種通過杠桿作用固定肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端的剛性固定方式，而肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，剛性固定則限制了其活動，尤其是外展和內(nèi)旋運(yùn)動[35-37]。此外，由于鋼板應(yīng)力作用，易出現(xiàn)肩峰下骨溶解，這鎖骨鉤鋼板固定最常見的并發(fā)癥[31]。隨著人們對喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建的注重，產(chǎn)生了采用彈性固定方式的帶袢鋼板，在良好的固定肩鎖關(guān)節(jié)同時，保持肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能。帶袢鋼板內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥為再脫位或半脫位。此外，帶袢鋼板固定術(shù)的操作難度較大，術(shù)中應(yīng)盡量避免神經(jīng)、血管的損傷。

本系統(tǒng)評價的局限性：①由于大部分納入文獻(xiàn)對術(shù)后并發(fā)癥未進(jìn)行分類統(tǒng)計，且對并發(fā)癥描述方式不一，未能對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)評價；②部分納入文獻(xiàn)對Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)活動度測量未描述其評價或測量時間；③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高，一定程度上影響了結(jié)果的可靠性。

綜上所述，目前臨床研究表明與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較，帶袢鋼板內(nèi)固定能更好地改善肩關(guān)節(jié)功能，提升肩關(guān)節(jié)活動度，減少術(shù)中出血量，是一種有效、安全的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-04-16 本文編輯：封 華）