兇險性前置胎盤圍手術期的麻醉管理

朱遠江 謝明志

【摘要】目的 對兇險性前置胎盤產婦接受剖宮產手術時圍手術期的麻醉管理方法進行探討與分析。

方法 選擇24例在我院通過剖宮產終止妊娠的兇險性前置胎盤產婦作為研究對象，所有產婦剖宮產手術圍手術期均接受麻醉管理，觀察產婦手術情況。結果 24例兇險性前置胎盤產婦中6例產婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產婦手術開始時接受腰麻方案，術中需要對其子宮進行切除時改為全麻，其余14例產婦自始至終接受椎管內麻醉方案。全部產婦均手術成功，且未發生麻醉相關并發癥狀，手術過程中血液動力學均保持在穩定狀態。結論 兇險性前置胎盤產婦接受剖宮產手術時的手術風險與麻醉風險較高，需在手術前做好評估工作并準備充分，依據產婦實際情況合理選擇麻醉方案，并密切關注產婦手術過程中各項指標，盡量將產婦血流動力學維持在穩定狀態，多學科聯合手術背景下全麻方案更適用于兇險性前置胎盤

產婦。

【關鍵詞】兇險性前置胎盤；剖宮產手術；圍手術期；麻醉管理

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.12..03

Perioperative anesthesia management of dangerous placenta previa

ZHU Yuan-jiang，XIE Ming-zhi

（Department of Anesthesiology， Xichang Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Sichuan 615000，China）

【Abstract】Objective The perioperative anesthesia management method of dangerous placenta previa in cesarean section was discussed and analyzed.Methods Twenty-four women with dangerous placenta previa who terminated pregnancy by cesarean section in our hospital were selected as the study subjects.Results Among the 24 dangerous placenta previa parturients， 6 parturients were admitted to hospital due to massive hemorrhage and received general anesthesia program from beginning to end； 4 parturients received lumbar anesthesia program at the beginning of the operation， and changed to general anesthesia when the uterine resection was needed during the operation； the remaining 14 parturients received spinal anesthesia program from beginning to end. All the parturients were successfully operated without any complications related to anesthesia， and the hemodynamics remained stable during the operation.Conclusion Dangerous sex of placenta previa during cesarean section surgery maternal risk of surgery and anesthesia risk is higher， to evaluate work and prepare fully before the surgery， according to the practical situation of maternal reasonable choice of anesthesia， and pay close attention to maternal each index in the process of operation， as far as possible keep maternal hemodynamics in stable state， the multidisciplinary joint surgery under the background of general anesthesia scheme is more suitable for placenta previa maternal dangerous sex.

【Key words】Dangerous placenta previa；Cesarean section；Perioperative period；Anesthesia management

圍術期麻醉管理是在術前客觀評價患者對麻醉手術的耐受力及其風險，對患者的術前準備提出建議，包括是否需要進一步完善檢查、調整用藥方案等。在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術的耐受力，對手術類型、創傷程度與手術風險進行總體評估，對術前臟器功能的特殊進行全面評估，降低圍術期并發癥和死亡風險。兇險性前置胎盤指的是以往接受過剖宮產手術、本次妊娠顯示胎盤前置且產婦子宮前壁原剖宮產手術瘢痕處為此次妊娠胎盤附著點的情況，此類產婦往往伴有胎盤植入，大大提升了其發生產前、產時、產后出現的可能，可對產婦生命產生嚴重威脅[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2018年9月我院通過剖宮產手術方法終止妊娠的兇險性前置胎盤產婦24例作為本次研究對象，產婦年齡22～37歲，平均（28.93±4.26）歲，其中17例產婦曾接受過1次剖宮產手術，5例產婦曾接受過2次剖宮產手術，2例產婦曾接受過3次剖宮產手術。6例產婦因發生急性大出血而緊急入院接受剖宮產手術，12例產婦因具有陰道少量出血而靜養觀察至孕36周時接受剖宮產手術，6例產婦在接受剖宮產手術前充分接受評估并準備妥當，于孕周達到36周后擇期接受剖宮產手術。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備

于手術開始前與產婦及其家屬進行充分溝通，使之明確與剖宮產手術相關的麻醉風險、手術風險以及可能發生于手術過程中及手術結束后的意外情況。

1.2.2.1手術前評估

明確產婦包括凝血功能、肝腎功能、血紅蛋白水平、血小板水平、彩超檢查結果、心電圖檢查結果、各項生命體征等基本情況，并確認產婦是否具有腦、心、肺等重要臟器的合并癥狀，是否存在凝血功能障礙等。明確判斷胎兒成熟度并評估其存活能力。

1.2.2.2手術前物品準備

于手術開始前準備好血液制品、搶救物品、搶救設備及相關藥品。

1.2.2 手術中麻醉管理

對產婦無創血壓、心電圖、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度進行常規監測，并穿刺產婦橈動脈、置管，監測產婦有創血壓。暫時開放兩路大靜脈通路，其中一路為右頸內靜脈穿刺置管、一路為外周靜脈，晶體液維持。若產婦于手術過程中出血嚴重則視產婦具體情況增加靜脈通路。

1.2.3 選擇麻醉方式

盡量為擇期手術產婦應用包括腰麻方案或腰硬聯合麻醉方案在內的椎管內麻醉方案，以L2～3或L3～4間隙作為穿刺點，腰麻方案依據產婦具體情況給予鹽酸羅哌卡因10～15 mg，預置硬膜外導管，依據手術具體情況硬膜外腔予以產婦0.5%羅哌卡因，控制麻醉平面于T6以下；若產婦于手術前發生陰道大出血，或需于手術過程中對膀胱進行修補、對子宮進行切除，應用全麻方案或手術過程中中轉全麻方案，給予1 ug/kg瑞芬太尼、1.5 mg/kg異丙酚、

0.5 mg/kg阿曲庫銨的劑量為產婦實施靜脈全麻誘導給藥，注射時長需大于1 min，予以產婦氣管插管并保持機械通氣；然后以 瑞芬太尼0.15 ug/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h的劑量維持麻醉效果，期間0.2 mg/kg阿曲庫銨間斷靜注。接受全麻方案的產婦氣管導管拔出或接受腰硬聯合麻醉方案的產婦手術結束后，均以酒石酸布托啡諾和鹽酸曲馬多靜脈復合泵注方式為產婦進行PCIA術后鎮痛。

1.2.4 出血情況的預防和處理

當胎兒順利娩出母體后，將20U縮宮素靜脈滴注，同時給予250～500 ug卡前列素氨丁三醇注射液注射于產婦子宮體部，按摩產婦子宮，待其良好收縮后，自然剝離胎盤。若胎盤發生粘連，抱出子宮于腹腔外，用尿管捆扎子宮下段之后人工剝離胎盤。可利用干紗布小面積的對胎盤進行逐漸分離，若存在創面出血情況，遵循“8”字縫合法利用1～0號可吸收線對創面進行縫合止血，以緩慢、完整剝離胎盤。上述操作結束后對產婦子宮收縮情況和出血量進行觀察，若具有較多出血或出血速度較快，則臨時為產婦開放第三條靜脈通路，大量、快速為產婦輸血，并視產婦實際情況為其補充紅細胞、血漿、血小板、纖維蛋白原等。

1.3 觀察指標

觀察兩種麻醉方式下兇險性前置胎盤產婦剖宮產手術的手術時間、術中出血量、紅細胞輸入量，利用Apgar評分評估兩種麻醉方式下新生兒身體狀況，10分滿分，正常區間為7～10分。

1.4 統計學方法

使用t檢驗計量資料，若結果為P<0.05，則代表數據間差異統計學意義明顯，所有數據的統計皆經由SPSS 19.0軟件完成。

2 結 果

2.1 麻醉情況及手術結果

24例兇險性前置胎盤產婦中6例產婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產婦手術開始時接受腰麻方案，術中需要對其子宮進行切除時改為全麻，其余14例產婦自始至終接受椎管內麻醉方案。全部產婦均手術成功，且未發生麻醉相關并發癥狀，手術過程中血液動力學均保持在穩定狀態。

2.2 兩種麻醉方式下產婦的手術時間、術中出血量、紅細胞輸入量對比

兩種麻醉方式下產婦的手術時間、術中出血量、紅細胞輸入量經統計檢驗發現無顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩種麻醉方式下新生兒身體狀況對比

見表2，兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評分與

5 min評分均無顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

兇險性前置胎盤孕婦在接受剖宮產手術時通常會發生急性大出血，尤其在對胎盤進行剝離的過程當中，產婦子宮下段無法呈現出生理性恢復，具有出血量大、止血困難等特點，在很大程度上提升了手術難度，可對孕婦生命安全產生嚴重威脅[3]。所以，兇險性前置胎盤產婦圍手術期的麻醉管理十分重要，若不對此項問題予以充分重視并采取科學方式進行管理，則很有可能加重產婦于手術過程中的出血，加速其病情發展，甚至導致母嬰死亡[4]。

本研究得出，兩種麻醉方式下產婦的手術時間、術中出血量、紅細胞輸入量經統計檢驗發現無顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05）；兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評分與5 min評分均無顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05），與肖靜等人的研究結果（兇險型前置胎盤麻醉管理分析）[5]相符，說明于兇險性前置胎盤產婦接受剖宮產手術前對其進行充分評估十分必要，應多項綜合產婦各方面條件與情況，明確產婦有無胎盤植入，由產科、麻醉科、新生兒科共同會診，為其制定、選取更為合適的麻醉方案，以使產婦獲得更為良好的預后。與此同時，在產婦手術過程中為其進行有創血壓檢測可有效掌握其動脈血壓情況，尤其對于手術過程中發生急性出血的產婦，有創血壓監測更能有效指導手術中輸血、補液的具體速度與具體劑量。目前，臨床范圍內對何種麻醉方式更適用于前置胎盤產婦仍存在一定爭議，本研究中兩種麻醉方式下產婦血流動力學均處于平穩狀態，但是，通過對本次研究過程的分析，筆者認為手術中有特殊情況出現時，全麻方案對特殊情況的處理及相關手術操作更為有利。

可見，兇險性前置胎盤產婦接受剖宮產手術時的手術風險與麻醉風險較高，需于手術前做好評估工作并準備充分，依據產婦實際情況合理選擇麻醉方案，并密切關注產婦手術過程中各項指標，盡量將產婦血流動力學維持在穩定狀態，多學科聯手手術背景下全麻方案更適用于兇險性前置胎盤產婦。

參考文獻

[1] 史成梅，賈東林，李 民，等.穿透性胎盤植入合并兇險型前置胎盤孕婦行剖宮產的麻醉管理（附1例報告）[J].中國微創外科雜志，2015，17（8）：763-765.

[2] 白耀武，楊俊紅.兇險性前置胎盤圍手術期的麻醉管理[J].河北醫藥，2014，22（14）：2125-2127.

[3] 吳林格爾，張 嬌，何 凱，等.兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中大出血的麻醉管理一例[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（1）：99-100.

[4] 包 菊，曲 元.不同類型胎盤植入產婦麻醉管理對母嬰預后的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2018，39（4）：320-324.

[5] 肖 靜，范曉華，羅愛林.兇險型前置胎盤麻醉管理分析[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（3）：302-304.

本文編輯：趙小龍