基于社會認知理論的中醫接受行為實證研究

黃梅銀 郭穎 譚巍

[摘要] 目的 探討中醫科普環境、主體素養水平和居民使用中醫行為之間的關系。 方法 采用Ping 1995年提出的調節效果檢驗方法檢驗環境因素對居民行為和主體素養水平的調節作用，通過多群組結構方程模型的結構權重來檢驗不同地區人口群組的路徑差異。 結果 環境因素對居民行為和主體素養水平的標準化路徑系數分別為0.274和0.254，主體素養水平對行為影響的標準化路徑系數為0.175（P < 0.05）。Ping檢驗顯示環境因素存在調節作用（P < 0.05）。 結論 應通過環境因素促進居民開展中醫特色健康管理、采取中醫藥特色健康行為。

[關鍵詞] 社會認知理論；調節效果；結構方程模型分析；多群組分析

[中圖分類號] R193 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0160-05

Empirical study on TCM acceptance behavior based on social cognition theory

HUANG Meiyin GUO Ying TAN Wei

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To explore the relationship among science popularization environment， literacy level， and residents′ use behavior of TCM. Methods The moderation effect of environment on people′s behavior and their literacy level was tested using method put forward by Ping in 1995， and the regional path difference was tested through structural weight of multi-group structural equation models. Results The standardized path coefficients of environmental factors to residents′ behavior and literacy were 0.274 and 0.254， respectively， and the standardized path coefficient of literacy influence on behavior was 0.175 （P < 0.05）. Ping test showed that environmental factors have a regulatory effect （P < 0.05）. Conclusion Environmental factors should be considered to promote residents′ health management and healthy behavior adoption of TCM.

[Key worlds] Social cognitive theory； Moderation effect； Structural equation model analysis； Multi-group analysis

中醫具有“簡便驗廉”的特性，有效滿足了人民對于健康保健的多種需求，是實施健康中國戰略不可或缺的一部分。《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》提出要“大力弘揚中醫藥文化、實施中醫藥健康文化素養提升工程”，《中醫藥發展“十三五”規劃》明確提出要加強中醫藥文化宣傳和知識普及工作[1-2]。盡管中醫藥管理部門每年花費大量資源面向大眾宣傳普及中醫藥健康文化知識，但當前國內調查均顯示居民中醫藥認知及服務利用情況不容樂觀。

為了更好地探索管理部門的科普工作與實際的居民行為之間的關系，本研究從社會心理學的角度考慮居民行為與科普環境、主體中醫素養之間的關系。根據Bandura提出的社會認知理論（SCT），通過環境-主體-行為的三元互惠模型解釋用戶的心理社會功能[3]，模型強調個人的行為、主體素養和社會環境三者是動態交互決定的，并用于預測和改變人們的行為[4-5]。在不同的情況下，一個因素可能會變成另一個因素的決定因素，使得不同的刺激以不同的方式影響人們的思想、情感和行為[6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用截面調查研究方法研究居民使用中醫的行為，此次抽樣調查的問卷由國家中醫藥管理局及北京中醫藥大學聯合開發，問卷在沿襲2014年中國公民中醫養生保健素養調查問卷的基礎上，經過多輪德爾菲專家論證，問卷具有很好的內部一致性、重測信度、信效度和反應度[7]。

2016年中央補助地方中醫藥健康文化素養促進項目，開展全國中醫藥健康文化知識普及工作情況及中國公民中醫藥健康文化素養調查。項目在全國（不包括港、澳、臺地區和西藏自治區）30個省（自治區、直轄市）的328個調查點開展，其中城市調查點170個，農村調查點158個，覆蓋全國984個縣（區）1968個鄉鎮（街道），有效問卷87 635份。此次分析的樣本數據即來源于該調查項目，本研究刪除分析涉及字段中不完整的數據，還剩下有效數據25 051條。此次調查采用PPS復雜抽樣的方法，嚴格控制了男女、城鄉水平占比，故樣本具有很好的代表性，分析采用的樣本人口學特征詳見表1。

1.2 統計學方法

利用SPSS 23.0進行因子分析，刪除存在cross-loading的測量條目，保證了本研究的測量條目具有較好的區分度。因本研究數據部分指標采用item-parcel的方法使指標盡可能的呈現離散狀態，但仍有少數條目不服從正態分布，故未采用極大似然后進行結構方程模型擬合，而采用Asymptotically distribution-free估計進行模型擬合。模型擬合采用Amos 23.0對數據進行一階CFA分析。

模型匹適度檢驗方面，本研究采用臨界比（CR）值作為檢驗潛在變量的信度指標。CR值越高表示內部一致性越高，Hair認為0.7是可以接受的門檻，Fornell and Larcker建議在0.5以上即可[8]。其次，采用J？觟reskog和S？觟rbom 1996年提出的公式ρc=■計算組成信度[9]，采用公式ρv=■計算平均萃取量（AVE），Fornell and Larcker認為理想值需大于0.5，0.36～0.5為可以接受的門檻。

調節效果的判定不能直接由t值或臨界比的值判斷，本研究的調節效果借鑒Ping 1995年和1996年的公式進行檢驗[10]，研究可以根據Cortina 2001年的LISREL Code進行計算[11]，也可以采用公式帶入計算。本研究采用借鑒楊伯翰大學Gaskination教授2016年在Statwiki上介紹的基于Ping 1996年研究結果的Amos操作方法計算[12]。

2 結果

2.1 匹適度檢驗

本研究的組成信度及AVE值見下表，表示指標變量被潛變量解釋的變異較大，測量誤差較小，本研究測量問卷具有較高的信度和收斂效度。模型中因素負荷量值均>0.7，表示模型具有較好的效度，各測量條目能較好的反映潛變量的真實情況。

匹適度和內部一致性檢驗用以評估模型擬合情況，判別模型的有效性和可靠性。由于此次樣本過大，使得χ2和P值檢驗過于敏感，故采用χ2/DF指標進行測量，為4.070，略高于4，理想情況一般。近似均方根誤差（RMSEA）考慮了人口近似誤差，用于評估模型整體的擬合情況[13]。本研究報告值為0.011，<0.08，較為理想。擬合優度（GFI）和調整優良擬合（AGFI）分別為0.999和0.998。由于樣本選取范圍過大，存在一定的差異性，本研究也報道了相對匹適指數（CFI）[14]，指數為0.998，較為理想。說明CFA模型擬合情況較好，具體擬合指標見詳見表3。

2.2 研究假設檢驗

模型輸出結果：環境因素對居民行為和主體的標準化路徑系數分別為0.274和0.254，CR值分別為35.421和32.225，P < 0.05，接受被擇假設，因此H1和H2得到驗證；主體對行為影響的標準化路徑系數為0.175，CR值為20.385，H3也得到驗證。認為健康活動、科普科普讀物等宣傳活動對居民使用中醫的行為存在正向影響，且環境宣傳科普活動的干預對主體素養水平存在正向影響，這也肯定了政府長久以來的科普工作。其次主體的素養水平對居民行為呈現正向影響，表明素養水平的提升可以有效促進居民健康的行為。見表4。

調節變量也稱為干擾變量，定義為一個變量可以系統性的改變自變量與應變量之間相關形式或強度。調節變量帶來的影響叫做調節作用，經常也被稱為交互作用。

根據Ping 1995年提出的公式：

λx：z=（λx1+λx2）（λz1+λz2）；

θ∈x∶z=（λx1+λx1）2Var（X）（θ∈z1+θ∈z2）+（λz1+λz1）2Var（Z）（θ∈x1+θ∈x2）+（θ∈x1+θ∈x2）（θ∈z1+θ∈z2）。

分別計算出λXZ=29.4780，θXZ=419.7039，再根據公式XZ=（X1+X2+X3）（M1+M2+M3）（標準化后的環境因素與主題的測量維度）計算出調節交互項XZ，并帶入構建的CFA模型詳見圖2。

檢驗交互作用P < 0.05，認為調節作用存在。研究假設的驗證結果詳見表4。

2.3 基于地區差異的多群組SEM分析

本文通過多群組CFA模型的結構權重來檢驗城鄉地區特征的路徑差異。Amos分析結果詳見表5，假設檢驗結果均通過，各組匹適度檢驗均達到檢驗標準，表示各分組模型擬合程度較好，認為本文所提出的理論模型在不同的樣本間具有較好的組間穩定性。

不同地區的多群組SEM估計結果詳見表5，結果均具有統計學意義，表明人群存在地區差異性。從城鄉分布來看，環境因素對城市地區居民主體素養水平的影響及主體素養水平對使用行為的影響均高于農村地區。而農村地區環境因素對居民行為的影響卻高于城市地區，這表明政府在農村開展的各類科普活動相較于城市地區具有更大的影響；從不同地區分布來看，環境因素對主體素養水平和主體素養水平對主體行為的影響程度均高于其他地區，中部地區環境因素對主體行為的影響程度顯著高于其他地區。

3 討論

本研究的目的在于檢驗基于社會認知理論構建的中醫接受行為的影響因素。通過CFA分析，Ping的調節效果檢定和多群組模型分析等多種分析方法，系統的討論了居民行為、環境和主體素養水平三者之間辯證統一的研究體系。相關結論如下：

首先，本研究論證了社會認知理論在中醫接受行為的有效性，模型具有較好的信度和效度，且多群組分析結果證明模型具有較好的組間穩定性，適用于不同人群分析。在中醫行為接受領域，本文主要探討了健康活動、科普讀物、大眾媒體等居民常接觸到的科普環境對居民行為的影響，并從實際出發，重點論證了環境和主體素養水平對居民行為的影響，及環境因素的調節作用。如Torok等[15]學者2017年通過對大眾媒體對自殺行為的預防研究的研究顯示，對于行為結果而言，大眾媒體運動是多重自殺預防戰略中的最有效的一環。下一步中醫科普工作應充分發揮環境因素對行為的直接影響和調節作用影響，提升居民的中醫健康素養水平。

其次，進行多群組恒等性檢驗（equivalencies），因誤差方差或協方差及殘差項（干擾項）的不變性由于限制要求條件過于嚴苛較少被作為參數的限制條件，只有在跨群組測量信度評估的不變性檢驗中，誤差方差或協方差不變性才是重要的假定[16-17]。故本研究僅對增列結構系數不變性（structural weight）進行檢驗，檢驗SEM模型中路徑系數是否相等。群組檢驗結果表明，不同地區人群的影響因素不同，因此，針對不同地區人群開展差異化環境干預是進行健康知識科普、開展愛國衛生運動，倡導健康文明生活方式的關鍵。

第三，本研究為了避免由于模型過于復雜而受到簡約性處罰（parsimony in punishment）和使得模型更具有普適性，采用行為領域較為簡潔的社會認知理論。本文詳細的探討了環境、行為、主體三者之間的相互關系，但部分學者的研究論證了態度[18]、信任[19]、主觀規范[20]等常見的社會心理因素對健康行為存在一定影響，而本文由于模型本身的限制故沒有考慮感知的有效性、信任水平，下一步的研究有待納入考察。

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（收稿日期：2018-08-22 本文編輯：蘇 暢）