糖尿病腎病的中藥治療進展

謝秋芳 梁貴廷 段俊紅

[摘要] 糖尿病腎病是糖尿病患者死亡和發病的主要原因，其并發癥具有復雜的病理生理特點，其遺傳和環境因素決定了糖尿病患者的易感性和終末期腎病的進展。西醫對其治療的方法較少，且多伴有不良反應，中醫藥在治療本病中取得了不錯的療效，具有一定的優勢。本文檢索了國內近5年來有關糖尿病腎病中醫藥治療的臨床研究文獻，從單味中藥、辨證論治、經方、中成藥、自擬方等方面對糖尿病腎病的中藥治療進行了綜述。

[關鍵詞] 糖尿病腎病；辨證論治；中藥治療；研究進展

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0046-04

The treatment progress of traditional Chinese medicine for diabetic nephropathy

XIE Qiufang LIANG Guiting DUAN Junhong WEI Xuan ZHANG Yitong

The First Department of Endocrinology， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China

[Abstract] Diabetic nephropathy is a leading cause of mortality and morbidity in patients with diabetes， its complications reflect a complex pathophysiology， and various genetic and environmental factors determine the susceptibility of patients with diabetes and progress of end-stage renal disease. Western medicine has few methods of treatment， and most of them are accompanied by adverse reactions. Traditional Chinese medicine has achieved the curative effect and has certain advantages. This paper searches clinical research literatures about the treatment of diabetic nephropathy with traditional Chinese medicine in recent 5 years at home， and reviews the Chinese medicine treatment of diabetic nephropathy from single herb， treatment based on syndrome differentiation， classical prescription of Chinese medicine， Chinese patent medicine， Chinese medicine self-prescription， and so on.

[Key words] Diabetic nephropathy； Treatment based on syndrome differentiation； Traditional Chinese medicine treatment； Research progress

據估計，糖尿病導致的終末期腎病（ESRD）占全世界發病患者的30%～47%[1]。糖尿病腎病（DN）是伴隨著廣泛的微血管疾病而發展起來的，最常見的是伴隨著大血管疾病，包括心血管疾病、血管病變和外周動脈疾病，DN患者比無腎病的糖尿病患者死亡率更高，主要死于心血管并發癥[2]。在治療上需綜合治療方能起到作用，控制血糖血壓、脂類控制、飲食限鹽、減少蛋白質攝入、增加體育鍛煉、減輕體重和戒煙都是一種綜合性的治療方法，西醫藥物治療DN的一線用藥為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物，另外還可配合一些抗凝及改善微循環等藥物，所用的藥物及其療效均十分有限，且常伴有不良反應（血管神經性水腫、體位性眩暈、胃腸道反應等）。近年來中醫藥在治療DN方面有著較多的方法，且取得了不錯的療效。本文就近5年來DN的中醫藥治療作一綜述。

1 單味中藥及其提取物

已有研究表明[3]，多種單味中藥或其提取物對DN的治療均有顯著療效，其作用機制可能是多方面的，如調節糖代謝、糾正脂質代謝紊亂、抑制多元醇通路激活、抗氧化應激、改善足細胞結構及功能、抑制炎性反應、干預細胞信號傳導等。

多項臨床研究發現[4-6]，單味中藥冬蟲夏草治療DN有一定的臨床效果且有著相對的安全性，其作用機制可能與以下幾方面有關：調節腎小管上皮細胞中自噬相關的AMPK/mTOR信號通路[7]，下調腎組織低氧誘導因子-1α（HIF-1α）、血管內皮生長因子（VEGF）及轉化生長因子（TGF）-β1的表達[8-9]。黃芪與基礎藥物聯合應用治療DN的效果確切[10-11]，其保護腎臟的作用機制可能為：提高內皮素及降鈣素基因相關肽[12]，下調腎臟TGF-β/Smad、JAK/STAT信號通路及COX-2的表達[13-15]。有研究表明[16-17]，葛根素治療DN安全有效，另外，葛根素異黃酮可以明顯改善DN患者的血液流變學[18]。大黃單藥治療DN在降低尿蛋白、改善腎功能方面有一定的療效[19]，其可以減少DN大鼠腎組織中MMP-2/TIMP-2及足突細胞nephrin基因的表達[20-21]。水蛭對血瘀型DN患者有一定的療效[22]，還能降低尿微量白蛋白（UALB）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶/肌酐比值，改善DN患者內皮功能[23]。

2 辨證論治

中華中醫藥學會腎病分會在2007年制訂了DN診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）[24]，其中對DN本證進行了辨證分型：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證。但仍有諸多醫家對DN有各自獨特的見解，均總結出了自己的經驗。

徐遠教授認為糖尿病日久必會造成瘀血內停，阻于腎絡，將DN分為腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、瘀毒互結證、濕熱血瘀證以瘀論治，并自擬了益腎利水湯治療DN[25]。孫偉教授認為“脾腎虧虛，濕熱瘀濁”是本病的基本病機，將DN分為脾腎虧虛、濕瘀內滯證，腎陰虧虛、濕熱內蘊證，脾腎虧虛、濁毒內阻證，進而總結出治療原則為健脾益腎、活血利水法，益氣養陰、清熱利濕法，健脾益腎、泄濁解毒法[26]。國醫大師鄒燕勤教授認為DN的主要病機是脾腎虧虛為本、濕瘀阻絡為標，治療應以健脾補腎、標本兼治為主[27]。錢秋海教授認為腎陽不足是DN的病理基礎，濕瘀毒邪是其病理產物，遂提出了溫腎解毒化積法[28]。樸春麗教授以“毒損腎絡”為本病的理論基礎，臨床常以解毒通絡保腎法治療DN[29]。王耀獻教授提出熱邪為始終貫穿于DN的病機要素，并制訂出分期論治熱邪的方案，取得了較好的療效[30]。王暴魁教授提出DN的主要病機是“血熱”，以“清熱涼血”為治療大法[31]。劉德山教授運用血濁理論，將DN分為痰濕血濁、寒客血濁、氣滯血濁、熱毒血濁、正虛血濁等不同證型，施以化痰祛濁、祛邪散寒、行氣導滯、清熱解毒、扶正補虛等不同治法[32]。張茂平教授提出從玄府、絡病理論的視角論治DN，其認為本病多因玄府升降障礙、腎絡受損所致，治以開通玄府、疏通絡脈為主[33]。

3 經方

DN中醫屬于“虛勞”“水腫”的范疇，現代諸多醫家應用《傷寒雜病論》中的經方來治療DN。王淑蘭等[34]應用真武湯治療DN，對腎臟有保護作用，臨床療效良好，其作用機制可能與降低血清VEGF、尿白蛋白排泄率（UAER）水平[35]及抑制α-SMA、NF-κB蛋白表達[36]有關。金匱腎氣丸可以通過影響凋亡相關基因Bcl-2和Bax的表達而抑制腎臟細胞凋亡[37]，從而起到保護腎臟的作用，在臨床上也取得了不錯的療效[38]。張昊悅等[39]發現栝樓瞿麥湯能下調DN大鼠腎組織中白介素（IL）-6、C反應蛋白（CRP）及TGF-β1的含量，抑制p38 MAPK炎癥信號通路[40]，從而減輕炎性反應，延緩DN的病程進展。另外，五苓散[41]、小柴胡湯[42]、小陷胸湯[43]、當歸芍藥散[44]治療DN均取得了良好的臨床效果。

4 中成藥

百令膠囊是治療DN最常用的中成藥，有研究表明，百令膠囊可以降低DN患者的收縮壓，改善血糖和脂質代謝[45]，降低DN患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、UAER、UALB、單核細胞趨化蛋白（MCP）-1、β2微球蛋白（β2-MG）、CRP、腫瘤壞死因子（TNF）-α、TGF-β1、結締組織生長因子（CTGF）、IL-6、IL-18、骨橋蛋白（OPN）水平，升高骨形成蛋白（BMP）-7水平[46-47]，對腎臟有保護作用。復方丹參滴丸是公認防治冠心病的常用藥，也有將其用于治療DN同樣取得了不錯的效果，其能有效地降低尿微量蛋白和尿肌酐，從而治療和延緩DN發展[48]。路萬虹等[49]發現復方丹參滴丸能降低DN大鼠動物模型腎小球的VEGF、CTGF、MCP-1蛋白表達水平，減少尿白蛋白排泄率，減輕腎臟的病理變化。吳欣莉等[50]對黃葵膠囊治療DN的文獻進行Meta分析，顯示黃葵膠囊可減少DN患者的尿蛋白，改善腎功能，提高DN療效，具有較好的安全性。張俊峰等[51]研究發現黃葵膠囊可通過降低TNF-α、CRP水平，減輕DN大鼠炎性反應，可通過降低Scr、BUN、UA水平，保護DN大鼠腎臟。彭聰等[52-53]應用玉泉丸治療DN，可以降低Ma1B、24 h尿總蛋白（24 h UmTP）、TNF-α、IL-1、內皮素（ET）水平，升高NO水平，減輕炎性反應，保護內皮細胞功能。

目前市面上治療DN的中成藥種類繁多，我們在指導患者應用時也應該根據藥物成分及患者情況進行辨證論治，而后選擇正確的中成藥，方能取得良好的療效。

5 自擬方

王晶晶等[54]在常規治療基礎上加用自擬滋腎方，可改善氣陰兩虛Ⅳ期DN患者的Scr和UAER，調節三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。李萍等[55]采用自擬運脾益腎活絡湯治療DN，可以改善DN患者的臨床癥狀，降低UALB水平。牛向卓等[56]對DN患者給予基礎治療聯合自擬益腎活血湯能改善主要癥狀，降低UAER、24 h尿蛋白定量。蔡恩麗等[57]在西醫常規治療基礎上配合自擬益氣養陰活血湯加減治療氣陰兩虛型DN，均能降低空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、UAER、CysC的水平。單朝雙[58]采用自擬健脾活血湯治療DN，取得了較好的療效。魯曉龍等[59]在常規藥物基礎上加用自擬參芪芩二仙湯治療DN（Ⅲ期），患者臨床癥狀及UALB、腎小球濾過率、24 h尿蛋白定量、BUN、Scr等指標均明顯改善。

近些年來許多醫家根據自己的臨床經驗運用自擬方治療DN的臨床研究越來越多，且取得了不錯的臨床效果，但這些自擬方中藥味數較多，與“用藥從簡、配伍宜精”的原則相違背。

綜上所述，近年來中醫中藥在治療DN方面已經取得了很好的臨床效果，而且中藥組方多種多樣，無論組方如何，一定要對患者本身進行辨證論治，方能取得良好療效。根據本文綜述的文獻可發現DN的辨證繁多，但其中多數醫家認為本病多存在氣陰兩虛、氣虛血瘀，所以治療DN所用中藥中以冬蟲夏草、黃芪、丹參、水蛭等補氣、活血類為主。與經典西醫西藥的治療相比，中醫中藥治療方法具有持久確切的療效、適宜長期、不良反應少應用等諸多特點。但中醫中藥治療DN仍存在著諸多缺點與不足：①目前對于DN的辨證論治，雖有評定標準，但仍存在著百家爭鳴，各醫家對DN辨證論治的認識不同意；②蟲草、黃芪等單味中藥提取物的動物實驗研究較多，但大多中藥提取物因醫學倫理學的問題，在臨床仍未廣泛應用；③中醫中藥治療多聯合西醫藥物治療，無法真正體現中醫特色及優勢。以上問題有待我們今后進行深一步的研究，從而完善DN的中醫中藥治療體系，相信中醫在治療DN方面仍會有長足的進步。