血液透析的風險分析與預防

張雯雯 盧穎 徐菊芳

【關鍵詞】終末期腎臟病；血液透析；風險預防

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.11..02

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭腎臟患者最常用，最重要的血液凈化方法，主要是利用透析裝置中的透析器來清除中分子毒素。患者的自身狀況加上操作過程的諸多因素使透析病人易處于醫療差錯高風險狀態。本文就透析過程中風險預防的相關研究和實踐做一綜述。

1 穿刺過程中潛在的風險預防

血管通路是血液透析病人的生命線，而動靜脈內瘺是首選血管通路[1]，然而由于穿刺頻率高、穿刺水平參差不齊、以及病人血管條件差等原因，內瘺血腫、血管狹窄、假性動脈瘤、血栓形成以及穿刺感染等風險也相應增加。沈建琴等[2]比較了離心穿刺法和向心穿刺法在維持性HD患者內瘺中建立血管通路時的優缺點，發現向心穿刺法能有效防止動靜脈內瘺并發癥發生，但對于透析血流量已低于200 ml/min的內瘺患者，選擇向心穿刺法會出現透析血流量下降的風險。Ward等[3]報道了在超聲引導下進行內瘺穿刺。超聲引導插管不僅可以提高穿刺成功率，改善患者的體驗感受，降低插管并發癥，還可以最大程度地減少使用延誤和導管依賴性，降低隨后的醫療保健成本。靜脈窗導針（VWING）是一種通過手術植入的鈦裝置，它安全有效，能促進不可移動的透析通路動靜脈瘺（AVF）的插管。Forneris等[4]指出VWING能顯著提高扣眼法的穿刺成功率，但是有感染的風險。

2 血透中透析裝置相關的風險預防

近幾年，有較多新聞報道出HD裝置不良事件。由于病人對透析裝置依賴性強，一旦出現問題將會嚴重威脅著病人生命安全。《急性血透并發癥手冊》也明確提出關于透析裝置相關風險，如血透中空氣栓塞、透析膜破裂等。正確評估血液透析裝置，識別安全風險因素，提高操作人員的自身素質是確保血透裝置始終處于最優條件與性能的必要因素。接受HD的終末期腎病患者并發心血管疾病的風險極大。連續血壓（BP）監測系統可以早期監測血壓變化，降低這類事件的發生率。研究[5]發明了一種電子聽診器，它使用傅里葉變換技術將動靜脈瘺（AVF）的聲音強度轉換為血壓數據，可以非侵入性地預測連續血壓。目前的透析裝置由于創新行技術的發展而不斷改進，但患者安全仍然是一項巨大的挑戰。為了改善患者的生活質量，開發小型人工腎以實現連續和個性化的透析治療是今后重要的發展方向。

3 血透中與用藥相關的風險預防

終末期腎病常伴有多種并發癥，藥物的多種使用使接受HD患者的藥物清除變得更加復雜。選擇合適的藥物對患者的血壓進行管理顯得尤為重要，不僅能降低術后并發癥的發生，也能提高患者的生活質量和生存率。張延秋等[6]選取了237例接受HD患者，進行靜脈導管血細菌培養及藥敏試驗，分析了HD患者靜脈導管相關感染病原菌的分布及其耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供了具體策略。對于尿毒癥患者而言，合理選擇用藥是相當重要的。心血管疾病是慢性腎臟病者的常見并發癥，且在維持性血液透析患者中更為突出。當接受HD患者并發心血管疾病時，制定合理抗血小板藥物的使用方案至關重要。

4 血透中相關并發癥的潛在風險

在透析過程中，并發癥時有發生，如高血壓，高鉀血癥，血液透析相關性低血壓，心律失常等。并發癥的危害毋庸置疑，可影響尿毒癥患者的生存期和生活質量，同時也是病死率增加的重要因素。加強血液透析并發癥的觀察及有效的護理干預，可有效將透析風險化解到最小，對提高治療效果，減少并發癥，降低病死率均有重要意義。

預見性護理及相關性護理管理是減低透析并發癥發生率的有效途徑。姚婧[7]通過對血透病人實施護理干預后，急性并發癥發生率明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組。尹春紅[8]通過對接受HD患者進行全面的護理管理后，發現HD風險發生率由往常的8.3%下降至2%，患者滿意度由往常的88%上升至96%。早期診斷和預防也是控制HD并發癥的主要方面。如為了預防高血壓的發生，醫務人員需及時調整透析方案、控制患者體重變化，避免高張液體的輸入等。同時張英等提倡[18]要根據患者對藥物的反應持續改進管理策略，確保臨床治療和患者愈后順利進行。

5 其他相關的風險預防

此外，在臨床中還應注意跌倒、靜脈血栓以及健康教育等相關的風險預防。隨著人口老齡化加劇，老年HD患者逐年增長，因老年患者者各項身體器官功能性降低，個性化的治療方案對提高透析質量、改善預后有其重要意義，如強化分析與評估、加強鍛煉、有效使用抗凝劑、設置輔助設施與標識以及重視教育等方式。血液病人的特點是病人需要長期透析，經濟負擔大，透析中的不適和疼痛都會影響病人的心理和生理感受，甚至出現自殺的念頭，系統的健康教育和心理護理能提高病人對HD的認識，消除恐懼心理，提高患者滿意度和依從性，研究報道采用個性化和強化教育的方式，可有效提高了病人的生存率和滿意度[9]。

6 討論和展望

HD是維持患者生命的關鍵性操作，風險高、專科性強，對醫務人員的技能水平、職業道德及服務態度有極高要求。因此，HD操作人員應該認真分析血透工作中存在的風險，牢記和掌握血液透析相關專業知識和技能，規范操作程序，對于穿刺困難者應多想解決對策。

對HD過程中的各種風險的整理和分析，從而予以針對性、科學性、合理性的治療策略，是預防突發事件的主要手段。開展預見性護理、循證護理是未來發展的主要方向，醫務人員應以臨床實踐為參考依據，通過有效的的風險管理與原始研究進行整合，得出最佳的實踐證據，降低透析風險和發生率。此外，化繁為簡，將透析風險深入血液透析的每一環節，是目前HD應用實踐的方向。

總而言之，優質的醫務人員和合理有效的管理手段能保證血液透析工作的有序進行，從而提高患者的生活質量和生存率。

參考文獻

[1] KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy： 2015 update[J].Am J Kidney Dis，2015，66（5）：884-930.

[2] 尤李蓉，葛貽平.血液透析患者護理風險管理的思考[J].中外醫療，2011（28）：79.

[3] Ward F，Faratro R，Mcquillan R F.Ultrasound-Guided Cannulation of the Hemodialysis Arteriovenous Access[J].Semin Dial，2017，30（4）：319-325.

[4] Forneris G，Trogolo M，Cecere P，et al. Venous Window Needle Guide for deep vessels and difficult arteriovenous fistula cannulation[J].J Nephrol，2017，30（3）：435-440.

[5] 國家食品藥品監管局：警惕血液透析裝置使用風險[J].科學養生，2011（3）.

[6] 朱 影，周 莉，付 平，等.血液透析患者用藥護理體會[J].華西醫學，2014（9）：1716-1719.

[7] 姚 婧.維持性血液透析患者急性并發癥觀察及護理干預探討[J].國際護理學雜志，2016（1）：68-71.

[8] 尹春紅，陳 英.血液透析相關性低血壓的分析及護理措施[J].醫學理論與實踐，2010（4）：465-466.

[9] 高正蘭，陳 紅，黃 萍，等.血液透析患者股靜脈置管導致深靜脈血栓的危險因素分析[J].臨床腎臟病雜志，2016（1）：32-35.

本文編輯：劉欣悅