重癥監護室壓瘡風險管理體系的研究與應用

王海嬌 張明名 王 碩 王欣然*

壓瘡是長期臥床患者的主要并發癥類型之一，而重癥監護室(intensive care unit，ICU)是危重患者集中的地方，壓瘡發生率明顯高于普通病房。有研究顯示，ICU壓瘡的發生率為1%～56%，是普通病房的2～3倍，壓瘡的發生給患者帶來巨大的生理及心理痛苦[1]。因此，壓瘡風險管理是護理工作的重要環節[2]。

目前，許多醫療機構使用結構化電子病例進行數據的自動統計和分析，但此方法僅能使護理管理部門對壓瘡發生率等終末數據化資料實施監控，不能對護理過程中壓瘡的發展、轉歸和干預措施的落實等描述性資料進行全程動態監控[3]。2017年北京宣武醫院通過美國醫療衛生信息與管理協會(Health Information Management Systems Society，HIMSS)7級評審，ICU壓瘡風險管理體系應用于ICU患者壓瘡的預防觀察、評價和處理等一系列完整管理體系獲得評審專家的認可，尤其是壓瘡監管在重癥監護系統中的應用。

1 ICU壓瘡風險管理體系

1.1 管理體系建立

ICU壓瘡風險管理體系是將重癥監護系統與醫院信息系統信息共享，自動獲取患者的基本信息，支持相關護理評估和預測分析，并給出相應護理建議及動態追蹤效果評價。ICU壓瘡風險管理體系共設計預防觀察、評價和處理3個壓瘡系統模塊。

1.2 管理體系開發

風險評估是護理程序的首要環節，護理風險管理是護理質量的生命線，是護理質量管理的重要內容，直接關系到患者的生命與健康[4]。醫院ICU壓瘡風險管理體系的開發是以主管院長為組長的項目領導組自主研發，成員由醫務處、護理部、信息辦公室及信息技術科等科室主任組成，主要負責項目的統籌安排，重癥監護室護士長及骨干護士、ICU醫生和各系統工程師共同組成項目實施工作組，負責項目的實施推進，包括計劃、開發、測試、組織實施、進度控制、問題匯總和反饋。項目籌劃階段，經多方調研結合醫院情況，制定了項目計劃書，根據項目實施期進行推進。

ICU壓瘡風險管理體系設計理念是將風險管理植入重癥監護系統，目的是有效指導護理工作。系統分為預防觀察、評價和處理3個模塊，其中預防觀察模塊包括Braden壓瘡風險表和壓瘡風險護理評估單，使護理觀察結構化；評價模塊包括分值預警和三維可視化模型的智能提醒；處理模塊包括標準化語言知識庫，保證處理措施的針對性和連續性。

運用于臨床決策支持的主要功能包括：①智能提醒，為臨床人員提供相關信息，幫助臨床更好的決策，預防判斷錯誤；②干預，包括指南、警示、方案和指令及分析患者數據的工具運用[5]。

2 ICU壓瘡風險管理體系應用

2.1 壓瘡的預防觀察

(1)壓瘡風險評估。醫院采用Braden量表評估方法，包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養以及摩擦力和剪切力6項指標，并逐項賦予不同的分值，6項指標總分為23分，15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，≤9分提示極度危險[6]。Braden 壓瘡風險分項評估見表1。

(2)壓瘡風險護理。Braden壓瘡風險護理評估單可預覽影響壓瘡6個方面的影響因素，根據患者情況選定其中一項時，則會出現相應的護理措施，如“潮濕”項目，分為持續潮濕1分，經常潮濕2分，偶爾潮濕3分，很少潮濕4分，根據患者皮膚潮濕實際狀態進行評分，如選定“持續潮濕1分”，系統自動跳出與持續潮濕相應的護理措施：①找出潮濕部位；②及時清洗被刺激的皮膚；③及時更換床單病服，尿墊，保證皮膚清潔等；④使用敷料粘貼保護皮膚；⑤涂抹皮膚保護劑保護皮膚等各項護理措施提示。Braden壓瘡風險護理評估單如圖1所示。

圖1 Braden壓瘡風險護理評估界面圖

(3)壓瘡風險評估應用。根據患者皮膚潮濕狀態及當時需要的護理措施在護理評估單中以多選打“√”的形式進行勾選，針對每項問題進行分析。護士勾選6項相應指標后，電腦自動匯總分數，根據分值作為風險評估依據。①輕度危險：每7日評估一次，告知患者及家屬危險性；②中度危險：每7日評估2次，報告護士長和主管醫生，告知患者及家屬危險性，記錄局部情況和處理措施；③高度危險：懸掛“預防壓瘡”提示卡，每日評估1次，報告護士長和主管醫生，告知患者及家屬危險性，記錄局部情況和處理措施；④重度危險：懸掛“預防壓瘡”提示卡，每班評估1次，報告護士長和主管醫生，告知患者及家屬危險性，記錄局部情況和處理措施，請壓瘡質量管理組會診，根據危險因素和危險部位實施預防措施。

表1 Braden量表評估壓瘡風險

2.2 分值預警及三維可視化模型評價

管理者可于重癥監護系統中設立預警值，≤9分的重度危險患者，得分分值數字提示為紅色，可刺激醫務人員視覺神經以引起其警覺。重癥監護系統示意圖畫有人體正面、側面和背面，呈4方位人體示意，填寫時直接點擊相應位置，便于直觀準確的評價發生皮膚問題的部位，避免皮膚問題發生的位置描述不規范，保證了皮膚問題記錄的一致性及準確性。重癥監護系統分值預警及三維可視化模型如圖2所示。

圖2 重癥監護系統分值預警及三維可視化模型界面圖

電子信息數字化數據可完整保存，便于檢索查詢，重癥監護系統可直視7日內壓瘡分值變化，得到相關資料的回顧分析和數據處理。系統化的評分可杜絕評分盲目性，提高準確性，護士可直觀、完整地針對患者進行相應護理，科室護士長能更好地把控評分的準確性和一致性，并隨時檢查責任護士對患者的評估是否嚴謹，對患者制定的護理措施是否落實，是否安全有效[7]。重癥監護系統7日內壓瘡分值變化如圖3所示。

2.3 護理記錄結構化

圖3 重癥監護系統7日內壓瘡分值變化界面圖

運用護理的思維將臨床信息通過標準化的語言展現出來，是智能化護理電子病歷實現的關鍵環節[8]。通過信息化建設減化護理病例書寫，體現整體護理的完整性和精簡的護理文書資料的全面性，是重癥監護系統面臨的問題[9]。醫院重癥監護系統的皮膚護理信息中包含皮膚保護、皮膚問題和壓瘡信息3個方面，體現了壓瘡發生的前中后3個階段，根據患者當前情況進行評估：①如果只是皮膚保護則勾選相應的保護措施，如氣墊床保護，透明貼保護，使用體位墊等；②如果出現皮膚問題如水泡、淹紅及皮疹等，可勾選相應具體措施，如水泡內液體無菌注射器抽取及局部減壓等；③如果出現壓瘡問題，則可勾選相應的處理措施，如清潔創面，請質量管理組協助護理等，并可準確、一致和規范地描述壓瘡的具體信息，系統全面的知識庫可有效提示護理人員采取相應措施。重癥護理皮膚護理知識庫界面如圖4所示。

圖4 重癥護理皮膚護理知識庫界面圖

患者壓瘡部位深度、面積和所采取的措施等均設置了多項可選擇內容及相應片語描述的知識庫，其中部位的描述采用4方位人體圖形直視化標記與文字描述相結合，填寫者只需對選項進行選擇即可，而深度、面積預測值已預設為三維數據(含單位)，護士只需要錄入數值；每日對患者進行評估時，對病情無變化的患者，可右鍵插入前1日的描述信息，體現數據智能化延續，即護士在交接的基礎上對患者皮膚問題、防控措施的確認與核查，數據自動帶入并顯示修改，可避免數據重復錄入的錯誤與不一致，又避免盲目的復制粘貼，保證臨床決策的針對性和連續性。重癥監護系統的應用，患者皮膚護理交接準確率，由紙質交接單的78%提升至97%。

3 壓瘡風險管理體系應用效果

3.1 體現風險管理

壓瘡風險管理體系有利于動態實時監控及持續改進重癥護理，傳統的壓瘡報告管理因信息量大、環節多和信息反饋周期長，導致護理部對全院壓瘡的監控出現信息滯后，動態情況不明，持續監控困難等問題[10]。醫院ICU壓瘡風險管理體系的應用體現了護理的專業思維，可提升護理預防觀察的及時性和準確性，智能化評價預警可有效警示護理人員，體現了前瞻性監控，處理中結構化的記錄方式，方便不同年資護士的使用，標準護理措施和模版式記錄方式可實現護理記錄的一致性與連續性，每月護理部終末病歷質量控制檢查中，病例質量書寫明顯高于之前，有效提高了護理安全管理[11]。醫院除重癥監護系統動態追蹤壓瘡信息，將不良事件上報護理管理系統外，鼓勵護理人員主動報告護理安全不良事件，并經壓瘡風險管理體系上報系統三級審核，強化壓瘡管理，在上報初期就進行根本原因分析。①由當班護士在護理管理系統中填寫壓瘡上報表，包括當事人信息、患者基本信息、患者風險評估、壓瘡事件發生前后采取的護理措施、壓瘡部位及其程度以及損害的具體說明及整個事件的陳述；②護士長進行初級審核，應用根本原因分析，把根本原因分析融入到不良事件管理中，從疾病因素、患者因素、護士因素及醫技因素等多方面分析壓瘡發生的原因，并針對不良事件的發生原因總結出相應改進措施，督查改進措施的落實；③大外科護士長負責高級審核，督查護士長工作，提出科室意見；④護理部負責終極審核，對整個事件進行審核并提出相應意見，逐級監管不良事件的分析及后續措施的落實和記錄。

3.2 強化不良事件追蹤改進

醫院不良事件實施網絡直報，護士長需網上記錄于護士長手冊，并按管理流程進行管理，追蹤檢查實行護士長、大外科護士長及護理部3重追蹤。護士長每月對上月發生的不良事件進行追蹤檢查，要求追蹤率100%，對相應問題及改進措施進行督查，多次督查均無問題則視為通過，對追蹤檢查發現的問題納入下月檢查范疇，直至問題改善為止，呈閉環管理；大外科護士長對護士長工作進行督查并提出相應管理意見；護理部追蹤督查，所有記錄均記錄于網絡。對典型案例，相關人員要進行交流，從多視角考查各環節的實施質量，發現問題當面指出，并給予指導，對不可避免的不良事件，護理部討論分析后在護士長例會上進行經驗分享。

4 結語

壓瘡風險管理體系的建立，使信息內容真實準確、客觀全面，可指導壓瘡高風險患者實施前瞻性監控，落實干預措施；可使護理人員對安全管理關鍵環節加強監控，全面掌控壓瘡不良事件，有效提高護士風險識別和應對能力，降低或避免護理不良事件發生，保障護理質量和患者安全[12]。