超聲引導下微創單通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床分析

楊 林 雷振濤 史玉強 張 保*

近年來，由于受到生存環境、飲食及生活習慣改變的影響，腎結石患者數量逐年增多，而腎結石的致病因素較多，其發病機制主要與尿液成分改變、尿液平衡被打破有關[3]。腎結石是青壯年的高發人群，多見于20～50歲正值壯年的勞動力人群，其中男性是女性的2～3倍，兒童腎結石發病率普遍較低[4]。腎結石患者臨床癥狀多樣，包括腰部絞痛、血尿、腎積水、發熱等，也有很多患者在體檢時偶然發現腎結石，且無任何癥狀[5]。

體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是近年來臨床應用較為廣泛的一種腎結石治療手段，但有學者研究指出，應用ESWL治療腎結石，雖然能有效緩解患者臨床癥狀，但實際碎石率和結石清除率不高，結石殘留較多，后期疾病復發率較高，并不適用于所有患者[7]。為尋找一種更加安全有效的治療方法，本研究對超聲引導下微創單通道經皮腎鏡鈥激光碎石術(percutaneous nephrolithotomy with holmium laser，PCNLHL)和ESWL治療的腎結石患者的治療效果進行分析評估，探討PCNLHL應用于腎結石治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2018年5月航天中心醫院收治的93例腎結石患者，按隨機數表法將其分為觀察組(46例)和對照組(47例)。觀察組中男性30例，女性16例；年齡25～57歲，平均年齡(44.96±2)歲；平均病程(1.20±0.43)年，平均結石直徑(2.60±1.20)mm；左側結石20例(占43.48%)，右側結石26例(占56.52%)。對照組中男性35例，女性12例；年齡23～60歲，平均年齡(44.96±2)歲。平均病程(1.22±0.46)年，平均結石直徑(2.63±1.27)mm；左側結石19例(占40.43%)，右側結石28例(占59.57%)。兩組患者一般資料比較無差異，有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：參照《尿石癥(精)》[8]中關于各類型腎結石的診斷標準。

(2)排除標準：①不符合腎結石診斷；②患者和家屬一方拒絕參與研究，或未簽署知情同意書；③并發肝腎、心肺等實質性臟器功能障礙；④伴有其他免疫性、急慢性或傳染性疾病。

1.3 儀器設備

采用V型電磁式體外沖擊波碎石機(深圳惠康醫療設備公司)；LOGIQ-E型超聲波系統(美國通用電氣公司)。

1.4 治療方法

(1)l兩組患者入院后均接受常規對癥治療，對照組在此基礎上加用ESWL治療，觀察組加用超聲引導下PCNLHL治療。

(2)對照組采用V型電磁式體外沖擊波碎石機，治療前不予麻醉，參數設置為電壓15 kV、沖擊能量40%，可根據實際情況相應調節，1000～4000次。治療結束后可采用影像學技術檢查治療效果，若仍有體積較大的結石存在，可安排進行二次ESWL治療。

(3)觀察組在常規治療基礎上給予超聲引導下微創單通道PCNLHL治療，術前常規全麻，患者呈截石位，膀胱鏡下插入輸尿管導管，合并對側輸尿管結石者先行經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石，隨時完成后常規放置雙J管。調整患者為俯臥位，將腎區腹部墊高后使用扇形凸陣超聲探頭探查第11、12肋間和肋下區域，同時對腎臟進行徹底探查，確定目標腎盞、穿刺點、穿刺角度和深度，在超聲引導下行腎穿刺操作，選取18 G穿刺針，先穿刺至腎包膜外，后根據超聲圖像顯示調整角度穿刺至目標腎盞穹隆部，擴張建立皮腎(F16)或F18通道，所有患者均建立單通道，在輸尿管鏡下行鈥激光碎石，后經人工取出或灌注沖出。檢查患者腎臟有無異常，術后常規留置輸尿管及造瘺管。

1.5 觀察指標

記錄比較兩組患者手術時間、術后并發癥發生率；術后檢查記錄比較兩組患者手術碎石率、術后3 d清除率和結石殘留率；測定兩組患者治療前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度和血肌酐(serum creatinine，Scr)水平并比較。

1.6 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料以均數±標準差(x-±s)表示，計量資料采用t檢驗；率(%)表示計數資料，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及治療前后血液檢測結果比較

兩組患者手術時間比較，觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義(t=6.453，P＜0.05)；治療前兩組患者Hb濃度和Scr水平比較差異無統計學意義，治療后兩組Hb濃度Scr水平較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=6.536，t=5.341；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腎結石患者手術時間和治療前后血液檢測結果比較(x-±s)

2.2 手術效果比較

兩組手術碎石率和術后3d結石清除率比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(x2=9.984，x2=12.711；P＜0.05)；結石殘留率比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(x2=12.711，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組腎結石患者手術效果比較(%)

2.3 手術并發癥發生率比較

術后恢復期間，觀察組中有3例(占6.52%)患者出現不同程度的出血、疼痛和感染癥狀；對照組中有9例(占19.15%)患者出現不同程度的出血、疼痛、感染和腎周血腫癥狀。兩組并發癥發生率比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(x2=7.129，P＜0.05)。

3 討論

有研究顯示，截至2010年中國成人腎結石患病率為5.8%，其中男性患病率為6.5%，女性患病率為5.1%，以此估算目前中國約有6120萬成人腎結石患者，其中男性約3470萬人，女性約2650萬人[9-10]。如何提升腎結石的治療效果不僅是臨床醫療學者研究的重點內容，也逐漸成為社會各界廣泛關注的問題[11]。

為尋找一種更加安全有效的治療方法，本次研究對超聲引導下微創單通道PCNLHL治療以及ESWL治療進行比較，其結果顯示，結石清除率對比中觀察組明顯高于對照組，術后并發癥發生率明顯低于對照組，顯示PCNLHL在腎結石治療中確有較佳的應用價值。ESWL一直是臨床應用較為廣泛的結石清除手段，其原理是利用高頻聲波通過聚焦原理從體外傳入震碎結石，相較于傳統手術，ESWL優勢明顯：①無需開刀，有效避免了治療性損傷；②痛苦小，無副損傷，ESWL碎石過程中無需麻醉，患者無劇烈疼痛，且對其他軟組織、血管和骨骼都不造成損傷[12]。但ESWL也有較大的缺陷，ESWL粉碎結石和清除結石的效率明顯低于內窺鏡碎石技術，約為70%～80%，且往往需要多次碎石才能達到較好的結石清除率，碎石效果容易受到結石大小、結石類型、腎臟解剖結構和患者身材影響，因此臨床應用時有較為嚴苛的條件限制[13]。

PCNLHL是目前腔內泌尿外科手術的一個重要組成部分，是臨床治療上尿路結石的主要方法之一，其腎結石清除率可達90%以上。PCNLHL的原理是采用釔鋁石為激活媒質，摻敏化離子鉻、傳能離子銩、激活離子鈥的激光晶體制成的脈沖激光裝置產生的新型激光[14-15]。其優點是激光光纖細小，便于進行精細的腔內操作，適用于各種腔內手術。其對軟組織具有精確的消融、汽化、切割、凝固、止血作用以及良好的碎石功能，安全高效、適用范圍廣、手術創傷小，相較于其他碎石技術優勢顯著[16-17]。在超聲引導下微創單通道入路，更提升了手術精準性和安全性，對提升患者預后生活質量亦有積極意義[18-20]。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，可見PCNLHL手術安全性明顯高于ESWL。

郝繼東等[21]將收治的100例腎結石患者隨機分為兩組，分別給予PCNLHL和ESWL治療，結果顯示，PCNLHL組患者結石清除率明顯優于ESWL組，手術時間也明顯短于ESWL組，患者預后生活質量也明顯高于ESWL組，為此得出PCNLHL術應用于腎結石治療中效果顯著的結論。雖然研究內容有一定差異，但以上學者與本次研究結論均證實了微創PCNLHL應用于腎結石治療中的應用價值。

超聲引導下微創單通道PCNLHL治療腎結石效果顯著，具有結石清除率高、手術時間短、術后并發癥少等優點，且治療安全性高。