三甲醫院醫療退費實證分析與對策探討

■ 林崇健 黃桂新 劉小蘭 曾航齊 劉建勛

醫療退費管理是醫院財務收支管理的重要環節。當前，我國大部分醫療衛生機構醫療業務收入主要通過線下收費窗口、自助繳費終端、線上支付、移動支付等多種途徑獲取。日常業務中存在收退費金額大、支付途徑多、辦理流程多、管理流程復雜等特點，給醫院財務資金的監管帶來了較多困難。大規模退費，不僅影響醫院正常業務開展的工作效率，增加各環節大量重復性工作，而且退費過程中多次反復辦理手續，影響患者對醫療服務的滿意度，帶來院感、醫療安全等隱患。同時，大規模的退費，給財務監管帶來風險，容易成為經濟業務違規操作的潛在風險點[1]。因此，醫療退費是醫院內部管理中需要重點關注并加強風險控制的環節，是醫院內部控制的重要組成部分。如何有效地開展醫院退費的風險控制工作，同時有效地提高退費效率，是醫院管理過程中需要分析與解決的重要問題。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選取中山大學附屬第一醫院D院區和H院區門急診就診患者作為研究對象。提取2017年1 6月HIS中就診人次、收費退費例數、收費類別、支付方式等指標，其中門急診就診量389 018人次，門急診退費24 450人次。按退費類別、退費方式進行分類。

針對退費原因，選取上述門急診就醫退費患者，通過在門診收費前臺發放調查問卷的形式開展調研。共發放問卷100份，收回97份，回收率97.0%；其中，有效問卷90份，有效率92.8%。

1.2 統計學方法

運用SPSS 18.0統計軟件對研究數據進行分類統計。

2 結果

2.1 門急診退費情況

2.1.1 退費類別及占比。2017年1 6月，D院區和H院區門急診各項目收費共計3 037 245例，退費102 581例。其中，退費量前3位的項目為檢驗、掛號和材料費（表1）。

表1 2017年1～6月兩個院區門急診退費量及占比

2.1.2 退費方式及占比。2017年1 6月，D院區和H院區門急診結算共計405 136人次，退費6 609人次。其中，現金支付方式退費人次最多，銀行卡支付方式退費占比最高（表2）。

表2 2017年1～6月兩個院區門急診不同支付方式退費量及占比

2.2 退費原因

退費原因調查問卷數據分析顯示，90份有效問卷中涉及退費92例，其中醫生和患者原因導致退費占比較大，分別為34.78%和26.09%（表3）。

表3 退費原因分類及占比（n=92）

2.3 退費指標分析

2.3.1 檢驗、掛號、材料費、檢查退費例數多、比重大。檢驗、掛號、材料費、檢查4項退費數量占退費總量的比重高達42.11%，是分析退費原因、減少退費總量的關鍵。此外，退費率最高的是護理費，達9.78%，需要進一步分析護理費退費原因，優化護理服務，提升工作成效。

2.3.2 現金支付方式退費占比高。現金支付方式的退費數量多、占比大，是潛在的風險環節。建議規范現金收費流程，加強該支付方式的退費內控管理。

2.3.3 門診掛號退號率高。門診掛號的退號率不容樂觀，需要從醫療服務每個環節分析具體原因，針對性采取措施規范門診預約、掛號服務，從患者需求出發梳理掛號渠道和流程，提升門診掛號服務成效。

2.3.4 患者和臨床醫生是退費產生的主要因素。患者因素導致的退費比例高達26.09%。一方面，由于費用問題、時間問題等臨時取消相應的檢查、檢驗、病理項目等，患者主動要求退費；另一方面，由于各種被動的客觀原因，如妊娠、身體不適等無法開展檢查、檢驗、治療等項目，被動退費。因醫生方面原因造成的退費占比34.78%，主要包括各種類型的處方變更、醫保限制以及醫生自身臨時停診。此外，藥品也是造成退費的一個重要因素。比如藥品庫存不足，或由于診治需要對藥品進行臨時變更等。

3 討論與建議

結合數據分析結果，大型三甲醫院可從改善醫療服務、信息系統建設以及完善內控機制方面開展退費工作治理，以提高工作效率，降低財務風險。

3.1 改善醫療服務，降低退費率，提高服務水平與服務效率

優化醫療服務流程，持續改善醫療服務，減少醫院層面造成的不良退費。以患者為中心，堅持以問題為導向，圍繞患者看病就醫反映比較突出的醫療服務與退費問題，系統地檢查醫療服務流程。從門診掛號、醫生開具醫囑、檢查、檢驗、取藥、治療、醫保等每個環節著手，大力推進改革和改善醫療服務，提高患者就診滿意度。

建立并強化部門間溝通協調配合機制，系統解決問題。對于涉及醫務、財務、藥房、信息等多部門協作的退費環節與內容，由職能部門牽頭，打破部門間工作壁壘，加強溝通與協調，形成工作合力。對于患者反映強烈、退費多的流程與環節，在退費機制、退費流程、退費政策上進一步優化完善。

著力宣傳醫療工作流程，開展面向醫務人員的多途徑專項培訓。系統地梳理醫院各業務流程，有針對性、多途徑地開展宣傳指導，改善醫療服務和工作成效。具體工作中，一方面通過廣電媒體、微信服務平臺、網站、宣傳屏等多途徑指引患者就醫，提供全面便利的就診服務流程，為門診候診、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術患者提供多渠道、多形式的告知提醒服務。另一方面，面向醫護、財務、藥房人員開展業務流程、醫保、財務等專項培訓，整體提升醫護人員各類政策知曉率，減少工作差錯。

3.2 完善信息系統，減少業務差錯，控制退費風險

加強醫院信息化建設，通過信息化手段改善醫療服務。通過云計算、物聯網、移動互聯網等信息技術手段，開展以電子病歷為核心的醫院信息系統建設，并通過全流程自助服務平臺、微信掌上服務平臺等，加強診療流程的通知宣傳和提醒，提升患者就診知曉率，提高醫療服務水平，減少因患者知曉率低造成的退費。

完善財務信息系統建設，加強日常財務退費環節信息流審核。加強財務信息系統建設，記錄收費、退費全過程操作日志。按照經濟活動關鍵崗位、關鍵環節相互監督、相互制約的機制，完善信息系統各業務處理流程的“發起-審核”功能，從信息環節實現事前堵塞漏洞、事中審核控制、事后數據分析與排查。

借助大數據分析挖掘技術，建設醫療財務大數據分析與挖掘信息平臺，深入開展財務數據分析與挖掘，檢查退費業務的真實性、有效性與合規性。準確、全面地識別財務退費風險，高效、全面地評估退費控制的效用，堵塞退費漏洞。

3.3 完善內控機制建設，分析財務風險，堵塞財務漏洞

按照國家財政部發布的《行政事業單位內部控制規范（試行）》中對于行政事業單位內部控制的要求，醫療機構內部控制的目標為合理保證醫療經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗，提高醫療服務的效率和效果[2]。醫療衛生機構的收退費業務與資金流轉密切相關，是醫院財務運行的核心業務，是內部控制管控的重點環節與流程。大型三甲醫院退費環節業務量大、退費金額大、流程復雜、退費方式多，是財務管理工作中容易忽視的薄弱環節，需要完善退費管理內部控制，以保障醫院財務資金安全。

財務內部控制的核心是對財務風險進行防范和管控。開展財務風險控制、加強退費管控的環節包括財務退費風險識別、風險分析評估與量化、風險應對、風險控制以及評價與監督，具體工作中涉及完善票據管理控制、完善退費審批流程、核實退費業務真實性等。

持續優化醫院內部控制制度與流程，是執行退費內部控制的基本保障。完善的內部控制制度是約束和規范醫院管理行為的準則[3]。醫院內部控制的建設與實施不是一日之功，需要通過不斷地運行維護來實現制度上的調整優化。通過在日常管理工作中不斷地發現退費管理存在的問題與不足，識別、分析與應對退費風險，最終完善醫院的內部控制管理制度與流程，保障醫院財務內部控制目標實現。