基于DEA的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價研究及其思考

■ 江恬雨 黃亦恬 施 楠 林小軍 倪紫菱 陶紅兵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的初級衛(wèi)生保健服務(wù)在改善健康狀況、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展以及提高衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。在衛(wèi)生服務(wù)需求急速增長、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升的全球性挑戰(zhàn)下，初級保健服務(wù)效率評價逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。在效率評價研究中，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis，DEA）因其非參數(shù)形式和較少的限制約束條件廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源效率和醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)出評價研究。本文通過文獻(xiàn)研究對國內(nèi)外運(yùn)用DEA方法開展初級衛(wèi)生保健服務(wù)效率評價的相關(guān)研究進(jìn)行歸納和分析，并結(jié)合當(dāng)前中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)際情況提出幾點(diǎn)思考，以期為政策制定以及國內(nèi)研究的發(fā)展趨勢提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“效率評價”等為主題詞制定檢索策略，選擇中國知網(wǎng)、重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索，檢索時間段為1 9 8 0-2 0 1 8年，共獲取3 0 6篇中文文獻(xiàn)。以TI=(“primary health care”O(jiān)R“critical access hospitals”O(jiān)R“public clinics”O(jiān)R“primary health centers”O(jiān)R“rural township hospital”O(jiān)R“healthcare”) AND TI=(efficiency OR DEA)為檢索式，在Web of Science、PubMed、ScienceDirect等外文數(shù)據(jù)庫中共檢索出293篇英文文獻(xiàn)。檢索時間為2018年8月27日。

1.2 資料提取及文獻(xiàn)初選

檢索文獻(xiàn)共599篇。由于本研究主要范圍界定為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率DEA研究，針對國內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和國外的初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，排除有關(guān)其他等級或類別醫(yī)院以及應(yīng)用比率分析法、隨機(jī)前沿分析等其他方法的相關(guān)研究文獻(xiàn)。根據(jù)研究對象與目的，閱讀文獻(xiàn)摘要后，共篩選出與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率DEA研究密切相關(guān)的中英文文獻(xiàn)219篇。詳見表1。

表1 檢索及相關(guān)結(jié)果

1.3 資料分析

對116篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析。內(nèi)容包括研究對象、評價內(nèi)容、主要模型、數(shù)據(jù)來源、指標(biāo)選擇方法及主要指標(biāo)。其中研究對象按地域、機(jī)構(gòu)、服務(wù)項(xiàng)目、政策干預(yù)分類；數(shù)據(jù)來源分為公開數(shù)據(jù)、內(nèi)部資料、實(shí)地調(diào)研；指標(biāo)選擇方法分為定性和定量兩大類，且整理出具體三級指標(biāo)。英文文獻(xiàn)閱讀作為補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 研究對象

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價對象分類詳見表2。

表2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價對象分類

如表2所示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價的研究對象主要是農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（62.07%），同時比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的研究較少（9.48%）。針對單一省市范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評價研究達(dá)69.83%，跨省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比較占15.52%。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體服務(wù)效率評價最多（81.03%），少數(shù)學(xué)者聚焦到基本醫(yī)療服務(wù)（9.48%）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)（6.03%），更為微觀的服務(wù)項(xiàng)目包括中醫(yī)服務(wù)（1.72%）和艾滋病防治服務(wù)（0.86%）。新醫(yī)改以來國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能日益重視，針對特定政策背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率變化的研究中，出現(xiàn)以新醫(yī)改（4.31%）、基本藥物制度（4.31%）、新農(nóng)合制度（3.45%）等作為干預(yù)的效率變化研究。而國外對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率問題的研究始于20世紀(jì)80年代，初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)也是效率評價的重要對象之一。大部分研究集中于運(yùn)用DEA評價不同初級保健中心或不同地區(qū)初級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)所提供的衛(wèi)生服務(wù)活動的相對效率[6-8]，也有不少學(xué)者比較初級保健機(jī)構(gòu)提供的特定服務(wù)項(xiàng)目（牙科服務(wù)）或診治特定疾病的效率（糖尿病）[9-12]。

2.2 主要模型

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價模型選擇詳見表3。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價模型選擇

模型的選擇是效率評價的關(guān)鍵。對已有研究中常用模型進(jìn)行歸納總結(jié)，如表3所示，應(yīng)用BCC（Banker-Charnes-Cooper）、CCR（Charnes-Cooper-Rhodes）傳統(tǒng)DEA模型評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜態(tài)效率（64.66%）以及Malmquist方法測算動態(tài)效率變化（36.20%）較為常見。同時測量靜態(tài)與動態(tài)效率的文獻(xiàn)有22篇（18.97%），而其他模型在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價方面的實(shí)證研究仍較少，這類模型目前多見于二、三級醫(yī)院效率評價研究[17-18]。

在應(yīng)用傳統(tǒng)DEA模型時，根據(jù)研究視角以及投入產(chǎn)出轉(zhuǎn)化過程涉及技術(shù)的不同選擇規(guī)模報酬不變（constant returns to scale，CRS）或規(guī)模報酬改變（variable return to scale，VRS）兩種假設(shè)[11，19]。如表4所示，37.93%的研究同時測算兩種假設(shè)下的效率值并解釋衛(wèi)生服務(wù)供給過程中假設(shè)的適宜性，12.93%選擇其中一種模型進(jìn)行評價。在國外關(guān)于初級保健服務(wù)的效率評價研究中，也有研究在測量規(guī)模效率時同時使用了CRS和VRS模型[7，20-22]。在導(dǎo)向選擇上，以投入為導(dǎo)向占16.38%，以產(chǎn)出為導(dǎo)向占18.87%，兩種導(dǎo)向同時應(yīng)用的文獻(xiàn)有2篇（1.73%），未明確說明導(dǎo)向的研究占27.59%。國外的一些研究同時應(yīng)用兩種導(dǎo)向，得出不同的效率值，且結(jié)論出現(xiàn)背離[23-24]，這可能與模型中投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量不同有關(guān)。

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價模型設(shè)置條件選擇

2.3 數(shù)據(jù)來源

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價的數(shù)據(jù)來源詳見表5。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價的數(shù)據(jù)來源

效率評價的實(shí)證研究中，數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、可追蹤性是關(guān)鍵。如表5所示，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)主要來源于實(shí)地調(diào)研（37.93%）、公開數(shù)據(jù)（31.90%）和內(nèi)部資料（23.01%），部分研究未注明數(shù)據(jù)來源（9.48%）。以省市為單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價數(shù)據(jù)多從公開渠道獲取，易獲得，研究結(jié)論較為宏觀。具體到單個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面的數(shù)據(jù)可通過內(nèi)部途徑獲取，需經(jīng)過相關(guān)部門許可后使用，研究結(jié)論的源數(shù)據(jù)一般不公布。或是依據(jù)課題開展實(shí)地調(diào)查，通過問卷或原始資料收集獲得機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，這類數(shù)據(jù)真實(shí)性高，對有邏輯錯誤的數(shù)據(jù)可及時核對改正，但完整性有限。

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價指標(biāo)選擇方法

2.4 指標(biāo)選擇方法及主要指標(biāo)

如何確定效率評價指標(biāo)是研究的重要環(huán)節(jié)。通過兩種及以上方法確定指標(biāo)體系的研究達(dá)70.69%，文獻(xiàn)分析是主要的指標(biāo)選擇方法（41.38%，其中18.97%為單用），通過專家咨詢確定指標(biāo)占18.10%，這兩種方法均較為主觀，受研究者的文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、專家選擇的代表性等因素影響大。另外，4.31%根據(jù)政策文件中規(guī)定的具體服務(wù)項(xiàng)目以及財政撥款項(xiàng)目篩選指標(biāo)，如特定的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。相比之下，定量方法的應(yīng)用較少，其中15.52%將聚類分析和其他方法相結(jié)合使用，其他統(tǒng)計(jì)方法更為少見。見表6。

評價指標(biāo)的確定是效率研究的核心。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價的投入與產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)用情況進(jìn)行梳理（表7），其中一級投入指標(biāo)包括人財物，產(chǎn)出指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)量、公共衛(wèi)生服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、資金收益；具體的二級投入指標(biāo)包括職工數(shù)、衛(wèi)技人員、醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)、支出、床位數(shù)、設(shè)備、固定資產(chǎn)和用房面積，二級產(chǎn)出指標(biāo)包括總量、門急診、住院、手術(shù)、檢驗(yàn)檢查、建檔、預(yù)防接種、健康管理、健康檢查、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、保健服務(wù)、診療相關(guān)、資源利用、資金收入；三級指標(biāo)多且繁復(fù)、同一指標(biāo)多種稱謂、計(jì)量單位不同（如千元、萬元）、絕對數(shù)與相對數(shù)指標(biāo)混用、貨幣類指標(biāo)和數(shù)量類指標(biāo)混用。

表7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價投入與產(chǎn)出指標(biāo)

3 對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價相關(guān)問題的思考

國外關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評價的研究開展較早，應(yīng)用模型多樣化且日漸成熟，而我國在這方面的研究起步較晚，受軟件開發(fā)滯后的影響可應(yīng)用的評價模型較少。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，人民醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增長以及相關(guān)衛(wèi)生制度改革的不斷推進(jìn)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展提出更高的要求。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率作為服務(wù)能力的重要體現(xiàn)，客觀評價其效率水平對科學(xué)定位機(jī)構(gòu)服務(wù)能力以及評估相關(guān)政策實(shí)施效果有重要意義。

3.1 對目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價指標(biāo)的思考

對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)時發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）指標(biāo)篩選偏主觀。大多數(shù)文獻(xiàn)采用質(zhì)性方法確定投入與產(chǎn)出指標(biāo)，定量與定性方法相結(jié)合的研究較少。（2）表述口徑不統(tǒng)一。同一指標(biāo)多種表達(dá)，易產(chǎn)生歧義，影響數(shù)據(jù)出處的準(zhǔn)確性。（3）指標(biāo)使用繁雜。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目多，學(xué)者們在選擇具體的公衛(wèi)服務(wù)量指標(biāo)時差異較大。（4）經(jīng)濟(jì)效益類指標(biāo)混淆使用，與數(shù)量類指標(biāo)混雜使用時會模糊技術(shù)效率與配置效率的邊界。（5）相對數(shù)指標(biāo)與絕對數(shù)指標(biāo)混用，在多投入多產(chǎn)出評價模型中以易造成結(jié)論不可信[26]。建議將指標(biāo)置換成可替代的絕對數(shù)指標(biāo)，或?qū)⑾鄬?shù)的分子和分母分別作為投入和產(chǎn)出指標(biāo)[27]以增強(qiáng)指標(biāo)的可比性。（6）質(zhì)量指標(biāo)少。與醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容不同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作，其服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)尚無統(tǒng)一定論也沒有權(quán)威的測量標(biāo)準(zhǔn)，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展滯后，難以統(tǒng)計(jì)患者層面的具體數(shù)據(jù)及診療過程數(shù)據(jù)。缺乏質(zhì)量指標(biāo)的調(diào)整可能導(dǎo)致機(jī)構(gòu)在發(fā)展時一味追求高效而忽略服務(wù)質(zhì)量[20]，其評價結(jié)果的應(yīng)用受限。

3.2 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評價方法的思考

已有研究在評價方法上存在的問題包括：（1）樣本選擇問題。部分研究未遵循DEA方法的“拇指法則”，決策單元個數(shù)不足指標(biāo)總數(shù)的兩倍，易產(chǎn)生較大偏差，結(jié)果的科學(xué)性不夠。（2）對照研究少。目前國內(nèi)關(guān)于衛(wèi)生政策或衛(wèi)生項(xiàng)目對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率影響的研究中，較少設(shè)置對照組以排除其他因素的影響，僅僅依據(jù)研究對象在干預(yù)實(shí)施前后的效率變化來判斷干預(yù)的效果，得出的結(jié)論并不足夠可信。（3）模型選擇解釋不足。應(yīng)根據(jù)背景、研究視角（如政策制定者不考慮與服務(wù)供給過程有關(guān)的管理類因素，故傾向于CRS）選擇規(guī)模報酬的設(shè)定條件，明確研究目的，便于研究結(jié)果之間的比較與應(yīng)用。（4）少有考慮隨機(jī)誤差。隨機(jī)誤差對評價結(jié)果的客觀性有一定的影響，國內(nèi)少有學(xué)者在測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率時應(yīng)用相關(guān)方法（如三階段DEA、Bootstrap等），僅在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率評價研究中有所應(yīng)用。缺乏對照以及忽略隨機(jī)誤差使得研究結(jié)論在應(yīng)用時說服力較低。

3.3 建議

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國居民的“健康守門人”，其服務(wù)能力的監(jiān)測結(jié)果對相關(guān)衛(wèi)生政策的制定有重要意義。應(yīng)當(dāng)加快推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，一方面以完善的電子病歷取代繁復(fù)的文書工作，提高個人的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量；另一方面通過信息化增加數(shù)據(jù)的可獲得性和真實(shí)性，提高不同地區(qū)間數(shù)據(jù)的可比性，研究結(jié)論的可靠性和應(yīng)用性也會有所改善。在今后效率評價的相關(guān)研究中，模型選擇以及評價結(jié)果的解釋應(yīng)更為充分，便于通過同類研究的比較為政策制定者提供參考。指標(biāo)選擇時盡量避免經(jīng)濟(jì)效益類指標(biāo)，以減少測算的偏倚。產(chǎn)出指標(biāo)中應(yīng)更多地考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)特色，選取可以考量的公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)，并嘗試在產(chǎn)出指標(biāo)中加入真實(shí)可靠的質(zhì)量指標(biāo)予以校正，在評價模型選擇上應(yīng)注意隨機(jī)誤差產(chǎn)生的效應(yīng)，使得評價結(jié)果更為公允。評價政策實(shí)施對效率的影響時應(yīng)注意排除混雜因素，增加結(jié)果的科學(xué)性。