我國呼吸專科醫師能力評價指標體系構建

■ 紀婷婷 張鵬俊 尹金風 彭 博 羅翔予 王 辰

2016年12月，國家衛生計生委、中國醫師協會在京正式啟動專科醫師規范化培訓制度試點工作。呼吸與危重癥醫學（pulmonary and critical care medicine，PCCM）成為首批試點專科，建立PCCM專科醫師規范化培訓（以下簡稱“專培”）體系成為國家意志[1]。2018年6月，PCCM發展初步形成“三駕馬車”，即“人、科室、行業”三方面全面引領的新局面[2]。其中，人才是“三駕馬車”的重中之重。截至目前，已有兩批共600余名學員正式參加培訓。專培（PCCM專科醫師規范化培訓）、專修（專科進修）、單修（單項進修）的立體培訓體系初步形成[3]，呼吸專科醫師的培養是呼吸學科事業發展的核心資源，全面建設我國PCCM專科醫師的人才梯隊勢在必行。

本研究中呼吸專科醫師需至少滿足以下條件之一：具有中級及以上職稱；從事呼吸專業工作年限5年以上；具有臨床醫學博士專業學位；已經完成或正在參加呼吸專科醫師規范化培訓。此部分呼吸專科醫師已經具備一定的學術和專業水準，是呼吸專科醫師中的重要力量，是PCCM項目重點培養和發展的對象[1]。構建科學有效的評價體系，對于明確專培的標準、探索專培的重點和檢驗專培的成效意義重大。

本研究擬解決的科學問題有3個：一是呼吸專科醫師應該具有什么能力以及行為表現以適應呼吸臨床工作的要求？二是如何使所構建的能力評價體系真實地反映呼吸專科醫師實際工作的要求？三是要培養什么樣的呼吸專科醫師？

1 對象與方法

1.1 數據來源和研究方法

本研究數據來源主要是呼吸與危重癥醫學領域知名臨床專家、醫院管理專家（PCCM專培基地醫院）、醫學教育專家、相關衛生行政部門專家以及呼吸專科醫師的訪談結果文本分析和函詢結果統計學分析。

研究方法主要包括半結構式訪談和改進型德爾菲法。所謂改進型德爾菲法，是本研究共進行3輪函詢，為確保指標體系的可靠性，第一輪向13位呼吸專科醫師發放了開放式調查問卷，本輪數據分析方法主要通過文本分析。第二、三輪正式函詢以Likert 5分量表形式，邀請25位專家對所有指標進行重要性評分（5代表非常重要，1代表很不重要），分析方法主要是通過描述性分析。

1.2 數據收集和分析進程表

數據收集和分析進程表詳見表1。

表1 數據收集和分析進程表[4]

1.3 指標篩選原則

本研究指標篩選原則是指標支持率≥60%或四份位數間距IR＜1[5]。指標支持率是對指標重要性評分4分以上的比例。采用四份位數間距IR=IQR75-IQR25來確定是否具有一致性，差值越小表示一致性程度越高。差值≥1，表示該條目不穩定，需要進一步核查、修改或刪除。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理與分析，采用均數±標準差、構成比等描述條目選擇情況；采用問卷回收率和專家提意見比例反映專家的積極性；以權威系數、協調程度判定專家的可靠性；以四分位間距及專家協調系數反映專家意見的離散和集中程度。

2 結果

2.1 函詢專家的信息

2.1.1 專家基本情況。本研究函詢的專家年齡主要分布在41～50歲，占總數的68.0%。工作年限在20年以上占72%，擁有博士學歷者占84.0%，高級職稱比例高達88.0%，專業領域以臨床醫學為主（72.0%），行政職務多為中層（76.0%）。專家整體水平較高。

2.1.2 專家積極程度。專家積極系數反映專家對研究內容是否感興趣，參與咨詢的積極程度。本研究第一輪開放式調查共發放13份調查問卷，回收率和有效率均為100%，均提出建設性意見。第二輪函詢發出26份問卷，回收25份，回收率96.15%，有效率100%，有5位專家提出文字建議。第三輪發放問卷25份（以第二輪回收的有效問卷數發放），回收25份，回收率100%，有效率100%，有2位專家提出文字意見。可見專家積極性較高。2.1.3 專家權威程度。德爾菲問卷函詢過程中，函詢結果易受專家主觀因素影響，需考慮咨詢專家的權威程度，以確保咨詢結果真實可靠。專家權威系數Cr為專家判斷系數Ca和熟悉程度Cs的算術平均值，權威系數越大，專家權威程度越高，一般≥0.70方可接受[6]。結果顯示，全部專家判斷系數Ca為0.92，熟悉程度系數Cs為0.7，專家權威系數Cr達到0.81，說明具有較高的可靠性。

2.1.4 專家協調程度。專家協調系數反映全部專家對指標體系評判意見的協調程度，通常用 Kendall協調系數W來表示，取值范圍為0～1，W 越高表明專家意見趨于一致，結果也就越可靠[7]。本研究中第二輪函詢的W 值分別為一級指標0.140、二級指標0.203，第三輪函詢W值分別為一級指標0.182、二級指標0.226，專家意見逐漸趨于一致。對于協調系數的顯著性檢驗，Kendall W協調性檢驗的原假設是專家對指標的評價存在分歧。若P＜0.05時，則拒絕原假設，本研究所有指標的P值均小于0.05，從顯著性檢驗的角度來看，專家具有一致性，結果可信。同時，本研究對均數和標準差做成散點圖后，可以更為直觀地看到，第三輪比第二輪意見更為集中（圖1）。

圖1 均數和標準差的散點圖 （Rounds 2～3）

2.2 兩輪正式函詢指標篩選結果

根據指標篩選原則，第二輪函詢結束后，意見未集中的指標11個，刪除5個，修改5個，保留1個。根據研究重點，為了提高社會對控煙工作的重視，本研究將指標“煙草病學知識：國內外的控煙情況、吸煙的危害、戒煙的益處、戒煙注意事項、戒煙的方法及技巧等”予以保留。

根據數據分析結果，結合專家文字建議對指標進行了修改。其中，對科研能力的部分指標弱化了結果和產出。將指標“以第一作者或者通信作者發表SCI收錄論文（數量、影響因子、被引頻次等）”和“以第一作者或者通信作者發表中文核心期刊論文（數量、影響因子、被引頻次等）”合并修改為“積極撰寫發表科研文章，包括SCI收錄論文和中文核心期刊論文（第一作者或通信作者）”；將指標“主持科研項目或者課題（級別、數量、經費等）”和“參與科研項目或者課題（級別、數量、經費等）”合并修改為“主持或參與科研課題（級別、數量、經費等）”；將指標“在所研究領域的學術地位（學會任職等）”修改為“不斷提升在所研究領域的科研影響力和學術地位，包括學會任職和期刊任職”；將指標“尊重患者隱私與自主權”修改為“尊重患者隱私、自主權以及知情同意權”。

同時，參考專家文字建議，經課題組研究討論決定，增加4個二級指標，分別為一級指標“2 患者診療”下增加“掌握并在臨床應用戒煙與呼吸疾病預防的知識”；一級指標“3 科研教學”下增加“具有科研思維和創新能力”和“具備文獻檢索能力，能翻譯學術文獻”；一級指標“4 職業素養”下增加“自覺遵守醫生的職業道德行為規范”。詳見表2。

第三輪函詢結束，專家意見未集中的指標有1個，是一級指標“醫學知識”下的二級指標“醫學有關的倫理、經濟和法律知識”，IR=1.5，支持率為68%，也不太高，表明專家對該指標缺乏共識，予以刪除。

表2 第二輪函詢結果

2.3 三輪函詢最終結果

最終形成包含6個一級指標，55個二級指標的呼吸專科醫師能力評價指標體系。按重要性評分均值由高到低排序后，其中一級指標最終結果見表3，二級指標最終結果見表4。

表3 一級指標最終結果

3 討論

3.1 本研究特點

本研究構建的指標體系既重點突出了PCCM專科特點，又是多維度全方位的綜合評價。指標體系的初步框架借鑒了美國、加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭等國外一些成熟的醫師能力評價框架，以及美國Milestone項目中關于內科學和內科學亞專科的一些具體的評價指標[8]。同時，為保證指標體系中PCCM專科臨床能力指標歸類的專業性和可靠性，向13位呼吸專科醫師進行了一輪開放式調查。之后又按照規范的德爾菲法進行了兩輪正式函詢。最終對各項指標的得分進行計算后發現，專家對各指標的認可度較高，認為各指標“重要”及“非常重要”的專家比例達到94%。所構建的指標體系可靠，能夠為呼吸專科醫師規范化培訓的深入開展，提供有實踐意義的參考和指導。

3.2 本研究發現的問題

3.2.1 專家對科研教學能力要求意見不一致。第二輪函詢后，專家意見未集中的指標有一半屬于“科研教學維度”，并有專家提出文字建議，“科研指標過于重結果和產出，建議加入科研能力指標”。第三輪函詢后，一級指標“科研與教學”得分最低，僅有44%的專家認為“非常重要”，另外有4%的專家認為“科研與教學”的重要程度為“一般”。說明各專家對科研教學能力對于呼吸專科醫師的重要性看法有差異。臨床醫生以醫療為主體是正確的，提倡醫生加強科研，并非讓大家都做基礎研究，更不是“全民寫論文”，而是以臨床為基礎，做出真正有價值的科研成果并推動臨床問題的解決[9]。只有將基礎科學發現、前沿技術研究成果轉化到臨床實際應用中，才能改善醫學界臨床實踐，引領醫學發展，這是每個臨床醫師的責任與使命。

3.2.2 部分專家對控煙工作的認知和重視程度明顯不足。72%的參與本研究函詢的專家為呼吸與危重癥醫學領域的專家。但是第二輪函詢后，指標“煙草病學知識：國內外的控煙情況、吸煙的危害、戒煙的益處、戒煙注意事項、戒煙的方法及技巧等”專家意見不一致，經研究討論，予以保留。第三輪函詢后，該指標重要性評分均值依然排在最后，且有20%的專家認為這項能力一般重要或不重要。同時，新增加的指標“掌握并在臨床應用戒煙與呼吸疾病預防的知識”，排序也很靠后。說明部分呼吸學界的專家對于控煙工作的認知和重視程度明顯不足。吸煙是慢阻肺最主要的危險因素，60歲以上吸煙人群患病率超40%，且吸煙時間越長、吸煙量越大，慢阻肺患病風險越高[10]。吸煙者患肺癌的幾率比不吸煙者高10倍以上。吸煙不僅和肺癌有關，還與胃癌、結直腸癌、宮頸癌、乳腺癌等癌癥有關[11]。推動控煙工作是呼吸疾病防控的重中之重。呼吸專科醫師作為專業的控煙力量，掌握煙草病學知識，并能在臨床應用戒煙與呼吸疾病預防的知識非常重要。綜上可見，我國控煙工作的推動任重道遠。

3.3 本研究的局限性

本研究設計雖然盡可能貼近臨床實際，但還是偏向于理論性的框架。如何使構建的指標體系落地實施，還需要梳理現階段PCCM專科醫師規范化培訓的核心要求，比對國際認證標準，對全國各專培基地的培訓工作進行深入調研，著重實化評價內容，進一步完善課程設置、輪轉計劃、評估考試等

工作。最終形成全行業的共識，為我國呼吸專科醫師規范化培訓的深入開展提供重要的參考依據。

表4 二級指標最終結果

續表4 二級指標最終結果