PDCA循環用于電子護理病歷質量控制的效果研究

梁 萍 張智如

（山東省濰坊市坊子區人民醫院，山東 濰坊 261208）

PDCA循環是一種新型的管理模式，主要包括計劃、執行、檢查以及處理4個方面的內容，該模式了質量管理的標準化和科學化，其主要目的為了全面提升醫院護理病歷的記錄質量，降低護理病歷過程中不良事件的發生率[1]。基于此，本文重點分析了PDCA循環管理在電子護理病歷質量控制中的應用效果，并將研究結果作出如下報道。

1 資料與方法

1.1 基礎資料：選取2017年1月至2018年1月期間未實施PDCA循環并我院歸檔病歷150份作為參照組，選取2018年2月至2019年1月期間實施PDCA循環后歸檔病歷150份作為研究組，依據醫院在電子護理病歷管理質控的要求，對兩組病歷管理的質量進行分析。

1.2 方法：采用PDCA循環對研究組150份電子護理病歷實施質量管理，具體如下：

1.2.1 計劃：①對未實施PDCA循環前的護理病歷進行全面檢查，找到管理中存在的問題，主要有護理記錄缺乏及時性、連貫性以及不完整性，語言描述方面不夠準確，進行護理內容錄入時錯別字較多，復制、粘貼的情況比較嚴重；常出現漏掉手寫簽名或者替代、模仿他人簽名的情況，存在找他人代寫或者進行護理記錄修改的問題。②對各類問題發生的原因進行分析，主要原因為護士在法律方面的意識比較淡薄，自我保護意識較低，不夠重視病歷的書寫規范；護士的專業理論知識水平低，文字書寫能力差；而對于部分高年資的護士而言，在電腦操作方面又嚴重不足；病案的質控強度不夠，沒有完善的量化指標與標準。

1.2.2 實施：①制訂出完整的電子病歷管理方法與實施標準，依據《病歷書寫基本規范》與原衛生部提出的《電子病歷基本規范》（試行），與科室具體情況結合后，制定出本科室最具可行性與可操作性的電子病歷管理與實施計劃。在實習生或者是進修生進行病歷記錄時，必須先由老師進行審閱，每一份電子病歷都需要在打印之后讓輸入者進行簽名。制定出對應的獎懲制度，并把電子病歷的質量和護士自身的利益聯系起來，增強護士的主觀能動性。②加強專科培訓，內容包括護理記錄的書寫及規范，相關的法律知識，讓護理人認識到護理文件所具備的法律效力及自身需要承擔的責任；對新入職的護士與輪轉護士，采取“一對一”的帶教對進行業務知識培訓，并給其詳細講解科室有關的疾病特點與注意事項；加強高年資護士在電腦知識和操作技能上的培訓，使其全面撐握相關的電腦操作內容；各個科室安排一位能力與責任心均較強的護士一同開展質控工作，和護士長不定期對運行病歷與出院病案實施抽查，以便及時到問題，并告知對應人員進行改進和處理，如果發現患者的病情變化與治療措施，在醫、護病歷記錄出現差異，立即找差異點，并進行核實修正。不斷完善信息系統并實時和信息中心進行溝通，依據本科室的工作內容與流程，制定出適應用本科室使用的護理電子病歷書寫流程與樣板，對一些不必要的護理記錄進行簡化，減少護士實際的工作量，降低不良記錄事件的發生率。

1.2.3 檢查：嚴格要求相關的責任護士對所有的運行病歷實施自我檢控，于每天護理電子病歷完成時，自主進行一次全面檢查，以便及時發現錯誤信息并進行改正；成立專門的護理電子病歷檢查小組，由病區的護士長與護士小組長每周對相關的護理文件進行一次檢查，一量發現問題馬上向相關人員進行核實，并通報糾正；嚴格全科護理電子病歷的質控管理，每個月把最具普遍性和代表性的相關問題進行匯總，并讓全體護士進行學習。

1.2.4 處理：對檢查結果進行全面總結，將優秀的經驗制作成文本，并加入到標準化管理規范中，通過標準化的管理，全面提高電子護理病歷的質量，同時找出還未得到解決的問題，將未得到處理的質量問題與最新出現的問題轉入到下一個月的PDCA循環管理中。

1.3 觀察指標：觀察兩組病歷的電子護理病質量歷評分與護理病歷不良事件發生率。質量評分取百分制，分數越高表明電子護理病歷的質量越好。

1.4 統計學方法：研究所獲的所有數據均通過統計學軟件SPSS22.0統計處理，計數資料用“[n（%）]”表示，用“χ2”檢驗；若P＜0.05，提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 比較兩組電子護理病歷的質量評分：本次研究顯示，研究組電子護理病歷質量評分為（96.12±2.14）分，參照組為（77.83±5.12）分，研究組病歷管理質量評分明顯高于參照組，P＜0.05，差異顯著。

2.2 比較兩組病歷管理不良事件的發生率：研究組結果顯示，研究組電子護理病歷管理不良事件發生率為4.67%，參照組為21.33%，研究組不良管理事件發生率明顯低于參照組，P＜0.05，差異顯著。見表1。

3 討 論

PDCA循環在護理電子病歷質量控制中實施后的，可以對其質量控制的現狀進行全方位的分析，找到當中存在問題和引發問題的原因，并依據分析結果對管理方式和內容進行改進，通過規范化的培訓，全面提升護士的整體素質、專業水平以及法律意識，讓護士認識到臨床實施依法執業相關護理行為，其依據就是護理病歷當中對應的客觀記錄，讓其明白按照規范進行護理病歷書寫是護士依法執業最重要行為和觀念，提高護士的風險意識與保護自我的意識[2-3]。

表1 比較兩組電子護理病歷管理不良事件的發生率

通過病歷的實時質控管理，全面提升對應科室病案質控管理的工作效率，提高病案的質量；增強醫護之間的溝通，讓護士充分認識到一量發生糾紛，醫護記錄存在差異將會導致醫院處于劣勢地位，明白正確記錄病歷資料的重要性。通過檢查和處理，對電子護理病歷質量控制中存在的問題進行總結，并把好的經驗歸為標準化管理計劃中，對于得到處理的問題則轉入下一個循環管理中，進而使得電子護理病歷的質量得到不斷改進與提高[4-5]。本次研究顯示，研究組電子護理病歷的質量評分與病歷管良管理事件發生率均明顯優于參照組，P＜0.05。

綜上所述，PDCA循環在電子護理電子病歷的管理質量控制工作中應用后，有效降低了病歷管理不良事件的發生率，提高了病案的質量，值得推廣應用。