心理干預對平山病頸椎前路減壓內固定術后康復的影響

劉 輝

駐馬店市中心醫院，河南 駐馬店 463000

平山病又稱“青少年上肢遠端肌肉萎縮癥”，是一種少見的自限性下運動神經元疾病，多見于青少年，男性多于女性，起病較為隱匿，臨床表現為單側上肢遠端的不對稱性肌肉萎縮、無力，可伴震顫和寒冷麻痹，無感覺障礙和錐體束損害[1-5]。目前多數學者認為平山病的主要病因為持續或重復的頸部前屈引起的脊髓前角缺血[6-10]。臨床上以佩戴頸托、對癥治療等保守治療方法為主。但對于保守治療無效或無法堅持長期佩戴頸托的患者可采用手術治療，手術方式包括頸椎前路減壓內固定術、頸椎后路減壓術等[2，11-12]。駐馬店市中心醫院自2015-01對平山病行頸椎前路減壓內固定術患者在圍手術期常規護理措施的基礎上進行改進和提升，提高心理干預對平山病患者圍手術期的護理效果和康復療效。

1 資料與方法

1．1一般資料搜集2015-01—2018-12在駐馬店中心醫院經臨床確診的40例平山病患者，其中30例經保守治療無效且癥狀持續加重，遂行頸椎前路減壓內固定術治療[13]。男25例，女5例，年齡13～28歲，平均19.2歲。初中生4例，高中生10例，大學生8例，研究生5例，從業人員3例。病程3～36個月。所有患者為慢性起病，進行性加重，臨床主要表現為一側上肢肌肉萎縮和不同程度的上肢遠端肌力下降，伴寒冷麻痹，部分患者伴淺感覺減退和深淺反射異常。頸椎自然位MRI可見下頸段脊髓萎縮變細[14]，頸椎屈曲位MRI示硬膜囊向前移位，硬膜外間隙增寬，脊髓萎縮、前移(圖1)[15-17]，軸位MRI示脊髓變扁平[18]。肌電圖提示萎縮肌肉呈神經元損害，神經傳導速度正常。30例保守治療一段時間后癥狀持續加重或無明顯緩解于全麻下行頸椎前路減壓內固定術(圖2)。對照組10例采用常規護理方法，試驗組20例在常規護理基礎上增加心理護理干預。2組性別、年齡、學歷、病程等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2護理方法對照組行常規臨床護理，包括術前檢測，體溫、血壓、血糖，指導佩戴頸托并進行適應性訓練。術后常規護理預防傷口感染，翻身預防壓瘡，做好傷口護理，并指導患者進行康復鍛煉。試驗組在對照組的基礎上增加心理護理干預。

1．2．1 術前護理：本組患者均為30歲以下的年輕人，不少患者有長時間低頭玩手機游戲、看視頻等不良習慣，對手機的依賴性很強。術前與患者和家屬進行有效溝通，制訂針對性干預措施。①相關知識普及講座。入院后針對不同患者的情況進行健康教育。由醫生及責任護士向患者及家屬講解平山病的相關知識、發病原因、誘發因素、臨床表現、治療方法和預后，手術風險及術后注意事項，康復鍛煉的目的、方法和內容，使患者和家屬對平山病及治療療效有較為全面客觀的了解。②積極引導和鼓勵，降低患者的焦慮和抑郁情緒。醫護人員在治療護理過程中及時關注患者的心理變化，主動關心患者，做好心理疏導，介紹手術已成功患者認識，增強患者對手術成功的信心，消除疑慮，降低其對手術的恐懼心理[19]。③糾正不良習慣。不少高中生、大學生和研究生患者都有長時間低頭看手機的不良習慣，一天玩手機的時間超過12 h，沉溺于手機游戲和看小視頻。長時間頸椎生理曲度的向前屈曲可能為本病的誘發因素，加重了肌萎縮和肌無力的癥狀[20-28]。醫護人員耐心對患者和家屬講解平山病發病機制，讓患者意識到長時間頸椎屈曲的不良后果，盡快糾正長時間低頭的不良習慣。

1．2．2 術后護理：術后加強監護，密切觀察病情，監護呼吸、心電、血壓和血氧水平，觀察切口有無滲血、有無呼吸困難、四肢肌力減退等脊髓受壓等情況。正確固定頸部負壓引流管并根據實際情況調整負壓大小，每日觀察并記錄引流液顏色、性質及引流液量。患者術后需佩戴頸托2個月，醫護人員協助患者進行頸托佩戴，護理組監督患者24h佩戴頸托，避免過早活動導致鋼板內固定不佳而影響手術效果。頸托佩戴2個月后進行影像學復查，由醫生判定是否解除頸托。術后2周后開始進行康復訓練。康復訓練主要為功能鍛煉，避免前臂肌肉萎縮進一步加重，并可改善肌肉萎縮和關節僵硬、強直。每日記錄鍛煉情況，給予患者鼓勵，督促其堅持鍛煉，出院后電話或定期來院復查加以指導和督促。

圖1 男，16歲，高中生，右側前臂肌肉萎縮半年余。頸椎屈曲位T2WI示C6-7水平脊髓萎縮、前移，硬膜囊向前移位，硬膜外間隙增寬，硬膜外間隙異常血管流空信號影

Figure1A16year-old senior school boy with right forarm muscle atrophy for more than half a year．The cervical flexion position T2WI showed atrophy and forward displacement of C6-7cervical spinal cord，and forward displacement of dural sac with dilation and abnormal flow void signals of the epidural space

圖2男，21歲，大學生，確診平山病后行頸椎前路減壓內固定術，頸椎側位片示鋼板內固定位置良好

Figure2A21year-old university male with Hirayama disease after surgery of anterior cervical decompression and internal fixation．The cervical lateral X-ray film showed the good location of plate internal fixation

1．3觀察指標(1)焦慮量表評分(self-ratinganxietyscale，SAS)[29]及抑郁量表評分(self-ratingdepressionscale，SDS)[30]：2組患者于入院時、術后7d和術后3個月隨訪進行焦慮量表和抑郁量表調查填寫[31]。②術后功能改善率：術后功能改善評價指標包括術后3個月、6個月的頸椎屈曲位MRI表現、Odom分級和患肢肌力分級。頸椎屈曲位MRI顯示硬膜囊前移改善，硬膜外間隙較治療前縮小。Odom分級共分4級[32-33]，優：無癥狀主訴，可進行日常活動；良：間歇性癥狀主訴，沒有明顯影響工作；可：活動受到限制；差：癥狀無改善。患肢肌力分級采用Lovett分級標準[34-35]，0級：無可測知的肌肉收縮；1級：輕微收縮但不能引起關節運動；2級：減重狀態下關節全范圍運動；3級：抗重力不能抗阻力關節全范圍活動；4級：抗重力抗一定阻力運動；5級：抗重力和充分阻力運動。

1．4統計學方法采用SPSS20.0軟件進行數據處理，采取t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．12組SAS評分比較對照組和試驗組入院時SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后7d試驗組SAS評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月復查時對2組進行SAS評分，試驗組SAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．22組SDS評分比較對照組和試驗組入院時SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后7d和術后3個月試驗組SDS評分較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．32組術后功能改善率比較術后3個月試驗組功能改善率差異無統計學意義(P>0.05)，但6個月時試驗組功能改善率顯著優于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究中，駐馬店市中心醫院對平山病頸椎前路減壓內固定術后患者在圍手術期常規護理措施的基礎上進行改進，成立專門的醫療護理結合小組，對患者實施心理護理干預和健康宣教，幫助其糾正不良生活習慣。平山病患者多為青年患者，且病程較長[36-42]，部分患者患病期間通過網上盲目求醫及當地醫院誤診而表現出對疾病的負性心理。入院前大多數患者情緒低落、抑郁、焦慮，加之對手術過程的恐懼和對預后的擔心，因此思想負擔較重。李莉等[43]利用“解決導向”主動思維模式的護理對患者行為、心理的變化給予具體細致的應對措施，對患者的康復和預后有非常積極的作用。李倩等[44]采用強化心理護理有效緩解了腦膜瘤患者圍手術期的焦慮和抑郁情緒，對促進患者康復、降低并發癥、提高患者生活質量和滿意度等方面具有積極作用和重要意義。ZHANG等[45]對癌癥患者采取心理干預，有效緩解了病人治療前后的抑郁甚至絕望，對治療充滿信心。本研究中，試驗組術前對患者進行積極引導和健康教育，幫助患者糾正長期低頭看手機的不良生活習慣，良好的健康教育及有效的心理護理保障了術后各項護理措施的實施。術后在常規護理的基礎上，強化和細化護理措施，監督患者24 h佩戴頸托，在康復鍛煉上給予心理上的鼓勵、引導和督促，并持續到出院之后的隨訪。由于術前切實有效的心理干預和術后細致量化的護理措施，試驗組術后7 d的SAS和SDS評分低于對照組(P<0.05)，術后3個月的SAS和SDS較對照組顯著降低(P<0.05)，大多消除了入院時的焦慮和抑郁狀態；且術后6個月試驗組功能改善率顯著高于對照組(P<0.05)，大多數患者的生活質量明顯提高。

表1 2組SAS評分比較

表2 2組SDS評分比較

表3 2組功能改善率比較 [n(%)]

本研究對平山病頸椎前路減壓內固定術患者采用心理護理干預方法，取得一定成效，總結了一些經驗。本組患者大多數為年輕患者，一般有家長陪同或陪護，相關疾病知識的介紹和健康教育在對患者進行普及的同時，應讓家屬同時參與進來，心理護理與健康教育須融合進行，才能獲得效果。護理人員與家屬一起幫助患者糾正長期低頭的不良習慣，尤其告知家長要切實做好監督工作。在改善患者焦慮和抑郁的情緒同時，首先緩解家屬的焦慮急躁情緒，要讓家屬充分了解平山病，明白積極配合醫護人員的工作才能有效降低焦慮和抑郁等負性心理。不少患者在術前對疾病產生恐懼、擔心和緊張感，內心比較抗拒手術。因此，要對患者進行積極鼓勵引導，用合作的態度與患者共同建立解決方案，同時由醫護人員詳細講解平山病的預后，增加信息的權威性和可信度，使患者和家屬看到康復希望，從心理上接受手術治療并充滿信心。術后病人開始行動方便時，由護理人員和康復技師一起共同指導患者進行康復訓練，要讓患者和家屬意識到康復鍛煉對平山病術后的預后至關重要。患者出院后要密切隨訪，電話指導或來院復診督促患者不能間斷手部和前臂肌力的鍛煉，對于不能堅持康復鍛煉者，要聯合家長共同監督患者使其堅持鍛煉。每次來院復查時要對患者和家屬反復強調功能鍛煉的重要性，評價患者的肌力分級并做詳細記錄。

本研究發現，平山病頸椎前路減壓內固定術患者術后的SAS和SDS評分及功能改善率等方面，試驗組優于對照組。因此，圍手術期有效的心理干預和術后隨訪監測患者的心理變化和康復情況，指導和督促患者堅持康復鍛煉，對降低并發癥的發生，改善患者抑郁焦慮等負面情緒，促進患者康復，提高手術治療效果和康復療效等具有重要意義。