伽瑪刀治療腦膜瘤102例的臨床療效及影響因素分析

趙 鴿 劉 偉 曹付強 李經綸 唐 斌 王振華

解放軍第一五三中心醫院，河南 鄭州 450042

腦膜瘤是顱內第二常見的腫瘤，僅次于神經膠質細胞瘤，占所有顱內腫瘤的24%～30%，年發病率為13/10萬[1]。所有腦膜瘤中約90%以上均為良性腫瘤[2]。因此，大部分腦膜瘤經外科手術切除后可得到根治，但對于生長在蝶鞍區、海綿竇內、巖骨斜坡等部位的腦膜瘤，外科手術不容易做到完全切除，部分病人在切除后也容易復發。對于手術殘留和復發的腦膜瘤或手術難以切除的腦膜瘤，單次大劑量毀損腫瘤的伽瑪刀治療是腦膜瘤綜合治療的重要補充手段。對于腦膜瘤生長部位深、手術風險大、年齡大或者拒絕手術治療的患者來說，伽瑪刀放射治療是一種安全有效的治療方法。本文分析解放軍第一五三中心醫院2014-01—2017-01接受伽瑪刀治療的102例患者的臨床資料。

1 資料與方法

1．1一般資料對2014-01—2017-01解放軍第一五三中心醫院接受伽瑪刀治療的腦膜瘤患者102例進行回顧性分析。其中男43例，女59例，年齡14～76(50.1±13.5)歲。34例患者經過外科手術切除后復發或殘留，68例為初治患者。其中34例有明確的病理診斷結果，68例為增強MRI診斷為腦膜瘤。102例患者中腫瘤位于大腦凸面21例(20.6%)，矢狀竇和鐮旁19例(18.6%)，海綿竇10例(9.8%)，溴溝8例(7.8%)，鞍區14例(13.7%)，蝶骨嵴13例(12.7%)，橋小腦區10例(9.8%)，小腦幕4例(3.9%)，側腦室3例(2.9%)。腫瘤直徑12～67 mm，平均35 mm。患者因腫瘤部位不同有不同的臨床表現，主要包括間斷頭痛、頭暈、惡心、視力下降和視野缺損、嗅覺或聽力減退等。

1．2治療方法使用Leksell伽瑪刀治療系統，患者局部麻醉后安裝固定立體定向頭架，通過專用適配器行3.0T MRI薄層增強掃描獲取橫斷面、冠狀面和矢狀面定位圖像，在Gamma Plan工作站制定治療計劃。治療劑量根據患者一般情況、腫瘤位置、腫瘤大小等制定，一般采用45%～55%等劑量曲線，邊緣劑量10～20(13.7±0.8)Gy，中心劑量25～35(30.2±1.7)Gy，等中心點1～14個。實施治療期間實時視頻監控病人情況，治療結束后拆除頭架，返回病房后常規予脫水降顱壓治療。

1．3療效評價臨床療效評價根據患者原有臨床癥狀的變化情況進行判定，分為好轉(原有癥狀消失或減輕)、穩定(原有癥狀無明顯變化)和進展(原有癥狀加重)；影像學評價根據患者治療結束后3個月起的頭部MRI影像進行判定，分為完全緩解(腫瘤完全消失)、部分緩解(腫瘤直徑減小>50%)、穩定(腫瘤直徑減小<50%)和進展(腫瘤增大)。其中完全緩解、部分緩解和穩定為有效，進展為無效。

2 結果

本組患者進行為期3～12個月的隨訪，平均6.7個月，隨訪期內至少有一次影像學檢查結果。

2．1臨床療效隨訪結果所有患者中臨床癥狀好轉共80例(78.4%)，臨床癥狀無明顯變化15例(14.7%)，臨床癥狀加重7例(6.9%)。伽瑪刀治療后3例(2.9%)出現頑固性腦水腫，無發現腦神經受損癥狀的發生或原有癥狀的加重。典型病例見圖1～5。

2．2影像學隨訪結果伽瑪刀治療3個月后行頭部MRI的隨訪，腫瘤完全消失共33例(32.4%)，腫瘤縮小49例(48.0%)，腫瘤無變化11例(10.8%)，腫瘤增大9例(8.8%)，腫瘤治療有效率為91.2%。伽瑪刀治療腦膜瘤的有效率與腫瘤大小有關(P<0.05)，與年齡、性別、有無手術史、邊緣劑量無相關性(P>0.05)。見表1～5。

表1 年齡與有效率的關系比較

注：年齡≤50歲組與年齡>50歲組比較，P=0.918>0.05

表2 性別與有效率的關系比較

注：男性組與女性組比較，P=0.396>0.05，

表3 手術史與有效率的關系比較

注：有手術史組與無手術組比較，P=0.459>0.05

表4 邊緣劑量與有效率的關系比較

注：邊緣劑量≤15 Gy 組與邊緣劑量>15 Gy 組比較，P=0.505>0.05

表5 腫瘤大小與有效率的關系比較

注：腫瘤直徑<20 mm 組與腫瘤直徑20～30 mm 組比較，P=0.451>0.05；腫瘤直徑<20 mm 組與腫瘤直徑>30 mm組比較，P=0.000<0.05；腫瘤直徑20～30 mm 組與腫瘤直徑>30 mm組比較，P=0.029<0.05

3 討論

腦膜瘤是顱內常見的腫瘤，發病率居顱內腫瘤的第2位。外科手術是治療腦膜瘤的首選方法，隨著醫學的進步，絕大多數腦膜瘤都能通過手術完全切除而治愈[3]；同時，手術后可獲得腫瘤標本，明確病理類型，能針對不同病理類型采取更佳的治療方法。而立體定向放射治療是作為術后殘留或術后復發患者的重要補充治療手段，臨床實踐中取得良好的治療效果[4-5]。對腦膜瘤來說，一般情況下腫瘤邊界清楚，形態規則，很少呈浸潤性生長，有利于勾畫靶區。腦膜瘤一般生長緩慢，有充分的時間在接受伽瑪刀治療后發生放射性反應，導致血管閉塞而達到腫瘤壞死的目的。此外，對于顱底等手術風險高的部位，伽瑪刀治療能有效避免手術風險，盡量減少腦神經的損傷。總體上來說，對于腫瘤直徑30 mm以內的腦膜瘤，伽瑪刀均能取得較好的腫瘤控制率。本文研究中，所有接受伽瑪刀治療的102例患者中多數患者腫瘤縮小甚至消失，在隨訪期內，腫瘤還在繼續縮小，總的有效率在91.2%，與國內外文獻報道基本相符。

通過對腫瘤控制率相關因素的分析，本文研究發現年齡、性別、既往是否接受手術治療、邊緣劑量等均對腫瘤的控制率無影響，而腫瘤大小是影響伽瑪刀治療腦膜瘤療效的重要因素。對于伽瑪刀治療腦膜瘤的劑量選擇，GANZ等[6]通過劑量分組研究得出結論，邊緣劑量12～18 Gy，平均15 Gy，即可獲得滿意的療效。KIM等[7]的研究表明，邊緣劑量8～17 Gy，平均13.2 Gy，能取得91%的腫瘤控制率；SU 等人[8]的研究使用12～15 Gy，平均13.5 Gy的邊緣劑量可得更好的腫瘤控制率。本文研究中，我們也有同樣的發現，以平均15 Gy的邊緣劑量，2組患者的腫瘤控制率并無顯著差異，表明較高的照射劑量并不是提高腫瘤控制率的因素，反而可能因放射劑量過大引發反應性腦水腫和腦神經受損。

圖1 患者因“枕部間斷疼痛2 a，間斷頭暈3個月”就診，增強MRI可見右側顳葉占位(箭頭示)，于2015-05-29行手術切除，術后病理提示腦膜瘤，術后1周行伽馬刀放射治療，分別于術后1 a、3 a復查右顳葉原腫瘤部位未見復發征象Figure 1 Patient due to "bronchial intermittent pain 2a，intermittent dizziness 3 months" treatment，enhanced MRI showed right temporal lobe occupying position (arrow)，surgical resection was performed on 2015-05-29，and postoperative pathology suggested meningioma.Gamma knife radiotherapy was performed 1 week after operation，and no recurrence signs were found in the right temporal lobe tumor at 1 a and 3 a after operation

圖2 患者以“左側顳部發現包塊5個月并逐漸增大”為主訴(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左側顳部腫瘤切除+顱骨修補術”，術中發現顱骨受侵，腫瘤起源于硬腦膜。A～D：術前增強MRI；E～F：術前增強的軸位MRIFigure 2 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater. A-D：preoperative enhanced MRI；E-F：preoperative enhanced axial MRI

圖3 患者以“左側顳部發現包塊5個月并逐漸增大”為主訴(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左側顳部腫瘤切除+顱骨修補術”，術中發現顱骨受侵，腫瘤起源于硬腦膜。A～B：冠狀位掃描；C～D：箭頭所指為腫瘤；E～F：2016-07-05復查Figure 3 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater. A-B：Coronal position；C-D：arrow refers to tumor；E-F：Review on July 5，2016

圖4 患者以“左側顳部發現包塊5個月并逐漸增大”為主訴(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左側顳部腫瘤切除+顱骨修補術”，術中發現顱骨受侵，腫瘤起源于硬腦膜。A～B：第一次術后行伽馬刀照射治療，箭頭所指是腫瘤殘留；C～D：2016-07-05行冠狀位增強掃描；E～F：2017年復查Figure 4 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater. A-B：The first postoperative gamma knife irradiation treatment，the arrow indicates tumor residual；C-D：July 5，2016，coronal enhancement；E-F：2017 review

圖5 患者以“左側顳部發現包塊5個月并逐漸增大”為主訴(2015-03-18)入院，于2015-03-22行“左側顳部腫瘤切除+顱骨修補術”，術中發現顱骨受侵，腫瘤起源于硬腦膜，2次復查未復發Figure 5 Patient was admitted to the hospital with "the left axillary mass was found to be 5 months and gradually increased" (March 18，2015). On March 22，2015，"left axillary tumor resection + skull repair"，the skull was found to be invaded during surgery，and the tumor originated from the dura mater，two reexaminations did not recur

本研究中，對于腫瘤直徑>30 mm的腦膜瘤來說，腫瘤控制率僅為66.7%，與直徑<30 mm組患者的腫瘤控制率相比有顯著差異，表明腫瘤直徑>30 mm的腦膜瘤選擇伽瑪刀治療需要謹慎。因為一般來說，腫瘤直徑越小、位置越好，腫瘤控制率越高[9-10]，而腫瘤直徑越大，對周圍組織的侵犯越明顯，療效越差。對于腫瘤直徑>30 mm的腦膜瘤來說，先行手術切除，如果術后有殘留再行伽瑪刀補充治療是更好的選擇。由于本文研究的患者中，只有34例患者行手術治療有明確的病理診斷結果，余患者均是影像學診斷。雖然絕大多數腦膜瘤均為良性腫瘤，但對于惡性腦膜瘤(WHO Ⅲ級)來說，文獻報道腫瘤控制率僅為6%，應該來說腦膜瘤的病理類型是影響腫瘤控制率的因素之一[11-20]。

伽瑪刀治療腦膜瘤常見的并發癥有腦水腫、腦神經受損等，在實際隨訪過程中，腦神經受損的病例罕見，主要是遲發性腦水腫。腦水腫的發生與腦膜瘤的位置有關，常發生在大腦凸面、大腦鐮旁和矢狀竇旁，這可能與上述部位附近的腦膜瘤鄰近皮層靜脈，引流區域缺少側支循環，伽瑪刀放射治療后可能造成深靜脈回流障礙，從而造成或加劇瘤周水腫[21-32]。所以，上述部位的腦膜瘤選擇手術治療更合理，伽瑪刀放射治療可作為補充治療方法。而對于顱底學問的腦膜瘤來說，伽瑪刀放射治療比開顱手術更安全有效。

嚴格把握適應證，對于外科手術治療后殘留或者復發、不能耐受或者拒絕手術治療者、或者顱底深部腦膜瘤者，伽瑪刀可作為首選治療手段。