rt-PA靜脈溶栓對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死病情進(jìn)展及預(yù)后的影響

張翠翠 劉海艷 魏秀娥 付家亮 劉騰飛 許 靜

徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)梗死是腦梗死中的一種類型，是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈阻塞引起的一種腦梗死。既往研究發(fā)現(xiàn)其占急性腦梗死的8.1%～8.3%[1-3]。盡管給予抗血小板聚集、抗凝等積極治療后，患者也常出現(xiàn)病情波動(dòng)及加重。研究發(fā)現(xiàn)[1]，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死容易出現(xiàn)病情進(jìn)展和癥狀波動(dòng)，46%～60% 的 AChA梗死病人在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)病情波動(dòng)或進(jìn)展，約30%預(yù)后不良[4]。AChA腦梗死病情進(jìn)展的原因及與其病情進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)定論。本研究通過前瞻性研究方法探討rt-PA溶栓靜脈溶栓對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死病情進(jìn)展及預(yù)后的影響，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1．1一般資料徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015-01-2017-12收治的發(fā)病4.5 h內(nèi)AChA區(qū)腦梗死患者71例，1 a隨訪失訪3例，失訪率4.23%，本研究隨訪到68例患者，其中溶栓組(40例)和非溶栓組(28例)，無(wú)死亡患者。68例患者中男43例，女25例，年齡46～85(60.56±8.82歲)。溶栓組40例，年齡46～85(66.13歲±10.85歲)。非溶栓組28例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表1。非溶栓組給予常規(guī)抗血小板聚集、清除自由基及腦保護(hù)治療。溶栓組給予0.9 mg/kg rt-PA靜脈溶栓治療及清除自由基、腦保護(hù)治療，24 h后給予抗血小板聚集治療。

1．2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡>18歲；(3)發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；(4)入院48 h內(nèi)完善頭顱MRI檢查；(5)入院24 h內(nèi)完善血液學(xué)檢查包括血常規(guī)、血凝、D2聚體、肝腎功能、血生化、血糖、血脂、血同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12等檢查，入院72 h內(nèi)完成血管檢查(包括頸部血管超聲、心臟彩超、經(jīng)顱多普勒超聲等)；(6)由2名神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師分別確認(rèn)為AChA供血區(qū)腦梗死；(7)符合 2014年中國(guó)缺血性卒中指南[5]中rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在AChA供血區(qū)以外的新發(fā)梗死灶；(2)存在2014年中國(guó)缺血性卒中指南中rt-PA靜脈溶栓禁忌證。

1．3危險(xiǎn)因素定義(1)高血壓：診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2005年的《中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，非藥物治療靜息狀態(tài)下，不同時(shí)間測(cè)量3次血壓，2次增高即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg，或有明確高血壓史者；(2)糖尿病：采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病癥狀加上任意時(shí)問血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明確2型糖尿病病史者；(3)冠心病：既往有心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；(4)吸煙史：根據(jù)WHO 1997年關(guān)于吸煙的定義一生連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上；(5)高脂血癥：采用2007年中國(guó)血脂防治指南中標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇>6.22 mmol/L，LDL-C>4.14 mmol/L，甘油三酯>2.26 mmol/L。

1．4信息采集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息包括性別、年齡；危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫)；入院時(shí)的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征；腦梗死部位、大小；入院時(shí)、發(fā)病14 d NIHSS評(píng)分和入院時(shí)、發(fā)病90 d、1 a的MRS評(píng)分。根據(jù)臨床表現(xiàn)，由2名高級(jí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行判斷，對(duì)入院72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分進(jìn)展2分的患者定義為進(jìn)展性卒中。對(duì)入院14 d，NIHSS評(píng)分降低4分以上認(rèn)為有臨床改善。MRS 0～2分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2．1臨床特點(diǎn)2組臨床表現(xiàn)、病變部位及病變大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2．22組進(jìn)展性卒中發(fā)生率比較溶栓組進(jìn)展性卒中發(fā)生率32.50%(13/40)，非溶栓組發(fā)生率28.57%(8/28)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

2．32組預(yù)后比較溶栓組與非溶栓組治療后14 d NIHSS評(píng)分改善4分以上的比例，溶栓組高于非溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后90 d MRS評(píng)分0～2分比例，溶栓組高于非溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)、治療后1 a MRS評(píng)分0～2分比例，溶栓組高于非溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

CHAUSSON等[1]研究發(fā)現(xiàn)，46%～60%的AChA梗死病人在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)病情波動(dòng)或進(jìn)展。有研究將住院期間NIHSS評(píng)分增加>4分或運(yùn)動(dòng)功能的NIHSS評(píng)分增加≥2分定義為癥狀進(jìn)展[13，16]，發(fā)現(xiàn)AChA梗死7%～25%出現(xiàn)癥狀進(jìn)展[13]。本研究中對(duì)入院72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分進(jìn)展2分的患者定義為進(jìn)展性卒中，結(jié)果提示溶栓組和非溶栓組進(jìn)展性卒中的發(fā)生率分別為32.5%、28.57%。目前對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦梗死發(fā)病機(jī)制和病情進(jìn)展的原因仍然沒有明確的結(jié)論。小血管病變被認(rèn)為是ACHA供血區(qū)梗死的主要原因[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死的諸多危險(xiǎn)因素中，高血壓、糖尿病、高脂血癥與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈病情進(jìn)展密切相關(guān)[3，20-21]，可能與以上“三高”對(duì)小血管損害更大有關(guān)。HUPPERTS等[22]發(fā)現(xiàn)，與AChA梗死最相關(guān)的為嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄，其次為心源性栓塞。另有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性AChA梗死以同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄-閉塞為主[23]，國(guó)內(nèi)趙麗麗等[24]研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，表明AChA梗死進(jìn)展可能與局部頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞有關(guān)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，rt-PA靜脈溶栓越來(lái)越被研究者和臨床工作者認(rèn)識(shí)，并制定了相應(yīng)的臨床治療指南。最新的美國(guó)AHA腦血管病治療指南[25]和中國(guó)急性期缺血性腦血管病防治指南[5]對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療給出的證據(jù)級(jí)別為A級(jí)證據(jù)，推薦級(jí)別為Ⅰ級(jí)推薦，而對(duì)于發(fā)病3～4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療給出的證據(jù)級(jí)別為B級(jí)證據(jù)，推薦級(jí)別為Ⅰ級(jí)推薦。目前，越來(lái)越多的研究認(rèn)為對(duì)于輕型卒中患者早期rt-PA靜脈溶栓治療，能夠改善其預(yù)后，且出血風(fēng)險(xiǎn)小[26-29]。相對(duì)于大血管梗死，小血管梗死對(duì)rt-PA靜脈溶栓有較好的治療效果，出血風(fēng)險(xiǎn)更小[30-31]。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死多數(shù)為小血管梗死、輕型卒中[1]，是否其溶栓治療能夠減少進(jìn)展性卒中的發(fā)生和有好的預(yù)后呢？目前關(guān)于此方面的研究較少。在一項(xiàng)大面積AChA梗死患者的研究，共納入118例，其中接受溶栓的患者發(fā)生進(jìn)展性腦卒中的概率低于非溶栓患者，結(jié)果提示溶栓可減少腦卒中進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，有利于功能的恢復(fù)[32]。TROUILLAS等[33]進(jìn)行了一組小樣本的研究，觀察了9例AChA區(qū)腦梗死行rt-PA靜脈溶栓的患者，7例血管完全或部分再通，但其中有3例溶栓后又出現(xiàn)癥狀反復(fù)，9例患者中6例90 d時(shí)完全恢復(fù)，2例部分恢復(fù)，1例未恢復(fù)。因此，其認(rèn)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死rt-PA溶栓效果整體效果較好。國(guó)內(nèi)段洪連等[34]進(jìn)行的一組23例AChA梗死溶栓治療的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療對(duì)預(yù)后有所改善，預(yù)后不良病人占8.7%，但溶栓過程中常常有癥狀的波動(dòng)。但亦有不同的研究結(jié)果，CHAUSSON等[1]的研究結(jié)果與以上研究者的結(jié)果存在一定差異，其觀察了21例AChA區(qū)腦梗死靜脈溶栓患者，其中12例出現(xiàn)病情進(jìn)展，其溶栓后病情進(jìn)展率達(dá)57.1%。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療組進(jìn)展性卒中發(fā)生率與非溶栓組相比無(wú)明顯差異，提示溶栓治療并不能阻止進(jìn)展性卒中的發(fā)生。而本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病14 d溶栓組與非溶栓組的神經(jīng)功能NIHSS改善情況及發(fā)病90 d、1 a MRS評(píng)分進(jìn)行比較，溶栓組優(yōu)于非溶栓組，提示rt-PA溶栓治療可改善AChA區(qū)腦梗死的短期和長(zhǎng)期預(yù)后，給患者帶來(lái)的獲益更大。本研究由于研究時(shí)間及樣本量的限制，可能存在一定誤差，下一步可進(jìn)一步延長(zhǎng)研究期限、擴(kuò)大樣本量，有更好的臨床意義。

表2 2組臨床特點(diǎn)比較

表3 2組預(yù)后比較