氨甲環酸不同給藥途徑對初次單側人工全膝關節置換術后失血量及膝關節功能的影響*

李 力，董力軍，賈其余 ，桂斌捷，孔祥安

（1.安徽省合肥市第二人民醫院骨科，安徽 合肥 230011； 2.安徽醫科大學第一附屬醫院關節外科，安徽 合肥 230011）

人工全膝關節置換術是骨科臨床常見的手術治療方法，對于保守治療無效的膝關節晚期病變患者有較好的療效，但手術復雜，手術創面較大，若術中止血帶松解，會導致術后出現較大量失血［1-2］，影響手術效果和膝關節功能的恢復，以及貧血等不良事件［3］。氨甲環酸的應用可顯著降低圍術期患者術后的出血量，已逐步應用到人工全膝關節置換術中［4-5］，但最優給藥途徑的選擇尚無確定的標準［6］。本研究中探討了氨甲環酸不同給藥途徑對人工全膝關節置換術患者手術失血量及膝關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準［7］：人工全膝關節置換術的手術指征；初次單側手術；精神狀態正常，能配合術后療效的評估；本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：凝血功能障礙；對氨甲環酸嚴重過敏；嚴重心、肝、腎功能不全；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期；有血栓栓塞史，或長期服用溶栓藥或抗凝藥物。

病例選擇與分組：選取醫院2015年1月至2018年1月行初次單側人工全膝關節置換術的患者90例，按給藥途徑的不同分為A組、B組和C組，各30例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝30）

1.2 方法

3組患者均采取相同的單側人工全膝關節置換術治療，術中均給予注射用氨甲環酸（瑞陽制藥有限公司，國藥準字 H20040695，規格為每支0.5 g），但給藥途徑不同。A組患者于術中關閉關節后在關節腔局部注射2g氨甲環酸注射液；B組患者于術中止血帶加壓前15 min采用氨甲環酸注射液1 g加入到250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，術后放止血帶后再次靜脈滴注1 g；C組患者于術中采用2g氨甲環酸注射液加入到2000mL 0.9%氯化鈉注射液中沖洗。

1.3 觀察指標

對3組患者的顯性失血量、隱性失血量、輸血人數及所占百分率進行統計和比較，其中顯性失血量為術中及置換術后失血量，隱性失血量按計算循環血量的方法計算。分別于手術前1 d、手術后1 d采集患者空腹靜脈血，進行血常規檢查，記錄3組患者的血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（HCT），并進行組間比較。采用膝關節功能評分（HSS）對3組患者術后1周的膝關節功能進行評價，包括疼痛（總分30分）、功能（總分為22分）、活動度（總分18分）、肌力（總分10分）、屈曲畸形（總分10分）、穩定性（總分10分）6個項目，得分越高表明患者的膝關節功能越好。記錄并比較術后1周出現的不良事件。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件分析。計量資料以X±s表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。A組發生深靜脈血栓、皮疹、惡心嘔吐、腹瀉各1例，B組發生深靜脈血栓、皮疹、惡心嘔吐各1例，C組發生深靜脈血栓和惡心嘔吐各1例。不 良 事 件 發 生 率 A 組 為 13.33% （4／30），B 組 為10.00% （3 ／30），C 組為 6.67% （2 ／30），組間比較無顯著差異（χ2＝0.740，P＝0.690 ＞0.05）。

表2 3組患者失血量和輸血人數比較（n＝30）

表3 3組患者Hb和HCT水平比較（X ± s，n＝30）

表4 3組患者膝關節功能評分比較（X ± s，分，n＝30）

3 討論

減少人工全膝關節置換術后的出血量是患者獲得良好手術效果的關鍵［8］。目前，常用止血藥物包括凝血因子活性增強劑、降低毛細血管通透性藥物、抗纖維蛋白溶解藥物［9］。氨甲環酸為常用抗纖維蛋白溶解藥，具有與賴氨酸相似的分子結構，其作用機制為通過競爭性地阻滯纖維蛋白與纖溶酶原的結合，減少相互吸附和激活過程的發生，使纖維蛋白不受纖溶酶原的作用而溶解，發揮止血作用［10-11］。但對于氨甲環酸在置換術中給藥途徑的選擇仍存在一定爭議，潘云春等［12］的研究認為，術前給予靜脈滴注氨甲環酸進行預防性止血效果更優，因為術中纖溶酶原系統已被激活，此時給予氨甲環酸已無法阻止其過程。AGGARWAL等［13］認為，術中關節腔局部注射給藥療效顯著，因為局部給藥的血藥濃度更高，止血效果更好。多項研究指出，氨甲環酸的應用會增加患者出現深靜脈血栓的概率［14］。

本研究結果顯示，關節腔注射給藥的方式止血效果最好，患者的失血量、術后輸血人數均低于其他兩組，其次為術前靜脈滴注。3組患者術后的Hb和HCT水平均呈下降趨勢，但關節腔注射患者的Hb和HCT水平優于其他給藥途徑，其次為術前靜脈滴注。表明氨甲環酸關節腔局部注射給藥的止血效果最好，這是因為關節腔局部注射給藥時關節腔血藥濃度較高，止血效果更顯著［15］。靜脈滴注給藥，藥物吸收入血進行全身血液循環，導致組織分布濃度較低，僅有少量藥物進入關節腔內，止血作用較弱，而術中創面沖洗給藥，藥物吸收入血最少，止血作用最弱［16］。A組患者膝關節功能明顯高于其他組，B組次之，這是因為A組關節腔局部注射止血效果較好，患者術后恢復更快，能更早地開展康復運動訓練［17］。3組患者不良事件發生率比較無顯著差異，安全性良好。

綜上所述，不同氨甲環酸給藥途徑對初次單側人工全膝關節置換術后失血量及膝關節功能有顯著影響，關節腔局部給藥可降低患者術后失血量，提高膝關節功能，且不增加深靜脈血栓等不良事件，治療安全有效，值得臨床推廣。