剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對母嬰結局的影響

梁桂珍

（濟源市人民醫院產科，河南濟源 459000）

瘢痕子宮是剖宮產術后常見的并發癥之一，發生率隨著剖宮產率的上升而不斷增加，瘢痕子宮再次妊娠后易引起子宮破裂、造成大出血等，給母嬰生命安全帶來極大危害[1-2]。有學者指出，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道分娩易發生先兆性子宮破裂，引起大出血，影響母嬰結局[3]；但還有研究指出，瘢痕子宮再次妊娠采用剖宮產分娩，可增加手術風險性，危害母嬰生命安全[4]。近年來隨著二胎政策的開放，多數瘢痕子宮產婦選擇再次妊娠，因此，瘢痕子宮再次妊娠選用何種分娩方式成為臨床關注的重點[5]。為此，本研究探討了剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇對母嬰結局的影響，以期為臨床剖宮產后瘢痕子宮女性再次妊娠選擇分娩方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2018年2月我院收治的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦100例，依據分娩方式將其分為觀察組（陰道試產分娩）和對照組（剖宮產分娩）。觀察組48例，年齡23～40歲，平均年齡（30.36±3.14）歲，孕周37～42周，平均孕周（39.15±1.02）周，孕次（2.35±0.53）次；對照組52例，年齡22～40歲，平均年齡（30.28±3.11）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.09±0.98）周，孕次（2.37±0.49）次。兩組年齡、孕周、孕次等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 ⑴納入標準：臨床資料完整，無妊娠期糖尿病、妊高征等產科合并癥，產前經B超檢查顯示胎位正常、均為單胎且非巨大兒。對照組，產婦及其家屬要求剖宮產分娩，經B超檢查瘢痕菲薄，厚度＜3mm；觀察組，經B超檢查瘢痕厚度＞3mm，上次剖宮產切口為下段橫切口，宮口全開或宮頸擴張停滯＜2h且與胎頭銜接。⑵排除標準：產婦合并血液系統、凝血功能障礙，距離前次剖宮產時間少于2年，多胎妊娠或胎位異常。

1.3 方法 兩組產婦入院后均嚴密監測各項生命體征。

1.3.1 對照組：采用剖宮產分娩。產婦取仰臥位，腰硬聯合麻醉后，于前次剖宮產切口入路，取出胎兒后，剝離胎盤，常規止血，逐層縫合切口。

1.3.2 觀察組：采用陰道試產分娩。產前針對性給予產婦心理疏導，告知其以正常心態迎接生產，以及正常飲食對分娩體力支持的重要性。第一產程時密切監測產婦血壓、心率、是否有子宮下段壓痛、宮縮等相關情況，同時使用胎心監護儀監測胎心；當子宮口開到3指且胎兒頭部位于坐骨棘水平上方時，可人工破膜，并密切監測羊水和胎心的變化；當子宮口開至4指時，靜脈注射10mg地西泮。第二產程，可使用胎頭吸引或產鉗助產以縮短產程，同時給予產婦適量的縮宮素促進子宮收縮，適當按壓產婦腹部，胎兒娩出后立即給予產婦10單位縮宮素肌內注射，以促進子宮收縮、減少陰道出血量。第三產程，胎兒娩出后使用宮腔鏡探查宮腔內部的情況，查看前次子宮瘢痕部位是否完整，若發現子宮瘢痕破裂立即給予相應處理。在陰道試產中若出現胎兒窘迫、先兆性子宮破裂等情況，立即轉為剖宮產分娩。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組產婦產后24h出血量、住院時間、新生兒1分鐘Apgar評分等臨床相關指標；記錄兩組產婦并發癥和新生兒并發癥發生情況，產婦并發癥包括盆腔粘連、產褥病等；新生兒并發癥包括病理性黃疸、窒息、新生兒肺炎等。

1.5 統計分析 采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料以例數和百分率表示，采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床相關指標 相較于對照組，觀察組產婦產后24h出血量明顯較少、住院時間明顯較短，新生兒1分鐘Apgar評分明顯較高，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組產婦臨床相關指標對比（±s ）

表1 兩組產婦臨床相關指標對比（±s ）

組別 產后24h出血量（ml） 住院時間（d） 1分鐘Apgar評分（分）對照組(n=52) 420.32±120.65 5.85±1.28 7.21±0.52觀察組(n=48) 324.51±116.85 4.24±1.21 8.56±0.74 t 4.028 6.451 10.620 P 0.000 0.000 0.000

2.2 產婦并發癥發生率 相較于對照組，觀察組產后盆腔粘連、產褥病的發生率均較低，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組產婦并發癥發生率對比[n(%)]

2.3 新生兒并發癥發生率 兩組新生兒窒息、病理性黃疸發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組新生兒肺炎發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3：

表3 兩組新生兒并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

瘢痕子宮可由多種原因導致，包括剖宮產、子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等，其中以剖宮產術后導致的瘢痕子宮最為常見[6]。近年來隨著二胎政策的開放，越來越多的瘢痕子宮女性選擇再次妊娠，而有研究指出，子宮瘢痕處肌層有微小裂隙存在，肌層失去連續性且變薄，再次妊娠后易出現胎盤植入、子宮破裂、產后出血等并發癥，嚴重危害母嬰生命安全[7-8]。因此，對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，選擇何種分娩方式備受產科醫生的關注。

既往臨床認為，瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩存在瘢痕子宮破裂的風險，故臨床為避免產生不良結局多采用剖宮產分娩。盡管手術技術不斷提升，但仍無法避免切口感染、盆腔粘連等并發癥的發生，且瘢痕子宮產婦子宮下段瘢痕處多存在胎盤附著，易造成大出血，從而增加手術難度，威脅產婦及新生兒的生命安全[9]。近年來，隨著醫療理念的轉變及醫學技術的不斷提升，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的可行性及安全性逐漸得到認可。相關研究指出，距離前次剖宮產2年以上且子宮切口愈合良好，再次妊娠后瘢痕破裂的幾率較低，在分娩前采用B超測定瘢痕厚度，當瘢痕厚度大于3mm時提示瘢痕處子宮肌層具有原有的生理彈性和結構，臨床可根據患者實際情況行陰道分娩[10]；且有研究指出，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產可改善母嬰結局，降低不良事件發生率[5]。

本研究比較了瘢痕子宮再次妊娠對母嬰結局的影響，結果顯示觀察組產婦產后24h出血量較少、住院時間較短，新生兒1分鐘Apgar評分較高，產婦并發癥發生率、新生兒肺炎發生率均較低，結果提示，瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩可改善母嬰結局，降低母嬰并發癥。剖宮產手術使瘢痕處肌層變薄且喪失彈性，并且手術可能造成粘連，因此增加了再次妊娠時剖宮產分娩的手術難度。而在陰道分娩時，醫護人員密切監測產婦生命體征的變化，有利于及時發現不良情況并予以處理，從而提升分娩的安全性；另外，第二產程時予以產婦適量縮宮素促進子宮收縮，能減少陰道出血量；在陰道分娩過程中使用產鉗等適當助產，縮短了產程，也因此減少新生兒窒息的發生；而新生兒在陰道分娩的過程中受到陰道擠壓，能促進肺液的排出，能避免因肺液置留導致的新生兒肺炎；此外，陰道分娩可避免剖宮產造成的二次損傷，從而降低盆腔粘連、產褥病等并發癥的發生率，進而改善了母嬰結局。

綜上所述，對于符合陰道分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產婦采用陰道分娩，可降低產婦并發癥率和新生兒肺炎率，減少產婦產后出血量，利于改善母嬰結局。