立位血漿醛固酮濃度與血漿腎素濃度的比值對原發性醛固酮增多癥的診斷價值*

張 婷，韓桂艷，陳笑瑜，許宏秀

（承德醫學院附屬醫院內分泌科，河北承德 067000）

原發性醛固酮增多癥（原醛）主要表現為醛固酮水平升高、血漿腎素水平減低，是繼發性高血壓的常見病因[1]。目前，國內外主要應用立位血漿醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration，PAC)與血漿腎素活性(plasma rennin activity，PRA)的比值（ARR）篩查原醛，PRA檢測過程操作復雜，且操作過程中有多種因素可以影響PRA檢測結果的準確性。使用化學發光法直接檢測血漿直接腎素濃度(plasma direct rennin concentration，PDC)具有操作簡單、重復性好的優點，且能避免放射性污染，在臨床上逐漸受到關注[2]。但目前臨床上應用立位PAC與PDC的比值（ADRR）篩查原醛仍較少，ADRR篩查原醛的診斷界值國內仍不統一。為此，本研究擬應用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC）確定ADRR篩查原醛的最佳診斷界值，以期為臨床原醛的篩查提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年6月至2018年7月于承德醫學院附屬醫院住院的高血壓原因待查患者80例，男、女各40例。依據2008年美國內分泌學會發布的《原醛患者的病例檢測、診斷和治療：內分泌學會臨床實踐指南》，符合原醛篩查標準的患者進一步行卡托普利試驗，卡托普利試驗陽性的患者行腎上腺增強CT掃描。最終確診為合并原醛的高血壓患者20例（原醛組），原發性高血壓患者60例（高血壓組）。

排除標準：急性腦血管病，急性心血管病，肝、腎功能不全，合并急、慢性感染，妊娠，各種病因導致長期需應用激素治療，惡性腫瘤病史。

1.2 研究方法 記錄所有研究對象性別、年齡等一般資料，測量血壓、身高、體重，計算體質指數(body mass index，BMI，kg/m2），完善血生化檢查。所有患者平衡飲食，在實驗開始前2周停止應用對腎素和醛固酮分泌和測定有影響的藥物，醛固酮受體拮抗劑需停用4周以上。對于血壓升高有癥狀的患者，可給予α受體阻斷劑。

抽血當日晨06：00囑患者站立或行走2h，靜坐15min后抽血，由北京一安醫療科技有限公司采用放射免疫法協助檢測PRA，采用化學發光免疫法測PDC、PAC，并計算ADRR、ARR。

1.3 統計分析 數據應用軟件SPSS 19.0進行統計分析。計量資料符合正態分布采用（均數±標準差）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布用中位數（第一四分位數～第三四分位數）表示，組間比較用非參數檢驗。同時繪制ROC曲線，以約登指數最大時作為最佳診斷界值。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床數據資料 原醛組患者血鉀水平顯著低于高血壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、血壓、BMI、血鈉、總膽固醇、甘油三酯、血糖、血肌酐比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1：

表1 兩組患者臨床數據資料比較（±s ）

表1 兩組患者臨床數據資料比較（±s ）

指標 高血壓組（n=60） 原醛組（n=20） t P年齡（歲） 43.35±15.08 50.75±11.19 -1.47 0.15收縮壓（mmHg） 144.73±16.72 156.89±25.63 -1.94 0.06舒張壓（mmHg） 92.62±14.82 100.11±25.21 -1.60 0.11 BMI(kg/m2） 27.11±3.21 25.44±4.26 1.52 0.14血鉀（mmol/L） 3.82±0.38 3.14±0.84 3.44 0.00血鈉（mmol/L） 139.61±2.95 140.42±5.58 0.38 0.41膽固醇（mmol/L） 4.62±1.20 4.57±0.81 0.16 0.88甘油三酯（mmol/L） 2.01±1.66 1.49±0.91 1.31 0.19血糖（mmol/L） 7.88±5.14 6.08±2.05 1.45 0.15肌酐（umol/L） 70.02±20.83 67.15±18.90 0.54 0.59

2.2 兩組患者的PAC、PDC、PRA、ADRR及ARR 原醛組患者PAC、ADRR、ARR顯著高于高血壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；原醛組PDC、PRA顯著低于高血壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者PAC、PDC、ARR及ADRR比較

2.3 ROC曲線 ARR的ROC曲線下面積為0.698（圖1），ARR診斷界值在63.77(pg/ml)/(μg/L/h)時，診斷原醛的敏感性和特異性分別92.9%和60.0%。ADRR的ROC曲線下面積為0.882（圖1），ADRR在2.55(pg/ml)/(pg/ml)時，約登指數最大，診斷原醛的敏感度和特異度分別80.0%和90.0%（表3）。說明ADRR篩查原醛的價值優于ARR。

圖1 ARR篩查原醛的ROC曲線

表3 不同ADRR界值診斷原醛的敏感度、特異度和約登指數

3 討論

原醛是一組代謝紊亂綜合征，表現為醛固酮合成異常增多，以血壓升高、血鉀減低為主要臨床表現。隨著ARR用于原醛的篩查，原醛的檢出率明顯升高，使原醛受到了廣泛關注[3]。2008年美國內分泌學會發布的《原醛患者的病例檢測、診斷和治療：內分泌學會臨床實踐指南》建議[4]，符合以下情況之一者應進行原醛癥的篩查：①收縮壓＞160mmHg、舒張壓＞100mmHg或難治性高血壓；②高血壓伴自發性或利尿劑誘導的低鉀血癥；③高血壓伴腎上腺偶發瘤；④高血壓伴早發高血壓或早發（小于40歲）腦血管意外家族史；⑤有一級親屬患有原醛癥。并且，早在1976年既有學者提出建議，同時測量PAC和PRA，然后計算ARR，以有效篩查原醛[5]。

PRA需要先測定血管緊張素原轉換為血管緊張素Ⅰ（AI）的速率，然后間接測定PRA。檢測過程繁瑣，且在操作過程中有很多因素都可以影響PRA的檢測結果，因此導致了PRA檢測結果的不確定性[6]。全自動CLIA可直接檢測PDC[7]，能避免檢測PRA過程中的不足。目前國內外已經有許多研究表明，通過檢測PDC計算的ADRR與通過檢測PRA計算的ARR呈正相關，而臨床檢測PDC的方法更加便捷，因此提示ADRR可用于臨床原醛的篩查[8-10]。

圖2 ADRR篩查原醛的ROC曲線

本研究采用立位PAC與PDC計算ADRR，結合ROC曲線，當ADRR的最佳診斷界值為2.55(pg/ml)/(pg/ml)時，其篩查原醛的敏感性和特異性分別為80.0%和90.0%，雖然診斷的敏感性低于ARR，但特異度高于ARR，同時ADRR的ROC曲線下面積大于ARR，提示ADRR診斷原醛的價值高于ARR。本研究ADRR的診斷界值與UNGER等[11]的研究結果近似。目前，許多研究確定的篩查原醛的ADRR最佳診斷界值仍不一致，美國內分泌學會臨床實踐指南中推薦的ADRR的界值為3.7(ng/dl)/(mU/L)[4]，有學者研究認為立位ADRR＞30(pg/ml)/(pg/ml)為適宜的診斷界值[9]，而國內有學者研究發現ADRR的最佳診斷界值為4.3(ng/dl)/(mU/L)[12]。不同研究ADRR篩查原醛的診斷界值不同可能與研究納入人群、研究人種、鹽攝入水平及對照組的選擇不同有關。在篩查原醛前應調整飲食習慣，按要求停用相關藥物、糾正電解質紊亂，從而減少相關因素對結果的影響。

綜上所述，本研究確定ADRR篩查原醛的最佳診斷界值為2.55(pg/ml)/(pg/ml)，敏感性和特異性分別80.0%和90.0%，診斷價值高于ARR。但本研究納入的樣本量較少，研究結果還需要加大樣本量進一步證實；另外，后續研究還應確定臥位ADRR篩查原醛的最佳診斷界值及靈敏度、特異度。