某院靜脈用藥調配中心不合理用藥醫囑分析

羅建軍，陳衛瓊，何文生，曾涌

靜脈輸液是臨床常用的給藥方式，具有起效迅速、生物利用度高等優點，但若調配不當，可引起藥品理化性質改變，出現過敏、休克等不良反應，甚至產生嚴重的醫療后果[1]。據統計，2016年我國約六成的藥品不良反應/事件由靜脈注射引起[2]。靜脈用藥調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)作為一種新型藥學服務模式，對臨床用藥的合理性、保障藥品的調配質量、提高靜脈用藥安全性具有十分重要的意義。為進一步提高重慶市大足區人民醫院PIVAS醫囑審核水平，更好地保證醫院靜脈用藥的安全性、合理性、有效性，筆者統計分析了醫院內PIVAS中常見的不合理用藥醫囑，并就如何提升PIVAS醫囑審核質量進行討論。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集重慶市大足區人民醫院PIVAS 2015年5月至2017年12月的不合理醫囑，并進行統計分析總結。

1.2 評價標準與方法根據藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(2010版)》《CDR用藥手冊》《循證臨床藥物配伍》《432種靜脈注射劑配伍指南》《靜脈用藥調配中心(室)教程》以及相關文獻資料，對入選的2 284份不合理醫囑進行統計分析。

2 結果

2.1 不合理醫囑占比及分類2015年5月至2017年12月重慶市大足區人民醫院PIVAS不合理用藥醫囑率呈逐年下降趨勢，見表1。其類型主要包括溶媒不適宜、給藥濃度不合理、配伍禁忌、給藥劑量不合理、藥品遴選不適宜以及其他不合理用法，見表2。

表1 不合理用藥醫囑占比

表2 不合理用藥醫囑分類

2.2 溶媒不適宜分析藥物與溶媒配伍不當即出現渾濁、沉淀、變色、水解等現象，不但影響藥物療效，甚至產生嚴重不良反應。如：甲氯芬酯呈酸性(pH 3.5～4.5)，若選用0.9%氯化鈉注射液(NS)作溶媒，則會加速酯鍵水解，影響其穩定性。丙氨酰谷氨酰胺若與葡萄糖注射液(GS)或NS配伍，則不僅無法滿足病人的能量需求，還會使補充的大部分谷氨酰胺按非預期代謝途徑而損失，影響療效[3]。質子泵抑制劑多為弱堿性藥物，與酸性溶液(如GS)配伍后易發生沉淀、變色。多烯磷脂酰膽堿的主要成分是亞油酸、亞麻酸和油酸，電解質可能對乳化膜造成破壞，發生鹽析，使脂肪凝聚進入血液，導致微血管栓塞[4]。奧沙利鉑宜用5%GS作溶媒，若與NS配伍，會加快奧沙利鉑分解[5]。復方苦參屬中成藥，其主要成分為生物堿，注射液原液呈弱堿性(pH=6.8～7.8)，應避免與酸性溶液配伍，以免不溶性微粒增加，影響藥物穩定性[6]。現將PIVAS溶媒不適宜典型用法進行總結，見表3。

表3 溶媒不適宜典型用法

注：GNS為葡萄糖氯化鈉注射液

2.3 給藥濃度不適宜分析給藥濃度過大，對人體的刺激性也愈強，甚至產生嚴重不良反應；若給藥濃度過小，不僅造成血藥濃度低于治療濃度，影響治療效果，還會導致部分藥物產生耐藥。如：長春西汀濃度不得高于0.12 mg/mL，否則有溶血的危險。氯化鉀濃度一般不大于3 g/L，以免刺激靜脈內膜引起疼痛、甚至出現心律失常等嚴重不良反應。蔗糖鐵濃度不得低于1 mg/mL，以免影響其穩定性。院內PIVAS給藥濃度不適宜常見用法見表4。

表4 給藥濃度不適宜常見用法

2.4 配伍禁忌分析配伍禁忌是指兩種及以上藥物配伍發生了不利于質量或治療的變化。恰當的藥物配伍可增強療效，但配伍不當，則易產生渾濁、沉淀、變色等現象，甚至改變藥效，增加毒性反應。如維生素C與維生素K1合用。維生素C可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，兩者在藥理作用上具有協同作用[7]。但維生素C具有烯二醇結構，易被含醌式結構的維生素K1氧化，導致兩者含量降低，故應單獨使用。還原型谷胱甘肽與維生素K1合用。還原型谷胱甘肽具有巰基，易被維生素K1氧化，故宜分開使用。中藥注射劑(如康艾、參附、疏血通等)與胰島素合用。中藥注射劑成分復雜、不良反應多，與胰島素等其他藥物合用時，其理化性質易發生變化，故宜單獨使用[8]。

2.5 給藥劑量不合理分析給藥劑量影響治療藥物的安全性、有效性。一定范圍內，藥物作用隨給藥劑量增加而增強。但若超過該范圍，增加藥物劑量可產生較大毒副作用，而治療效果卻無明顯變化。如七葉皂苷鈉一次用量30 mg，說明書提示該藥每日極量為20 mg，否則易致腎損傷。異煙肼一次用量1.2 g，說明書提示該藥極量為0.9 g，且劑量加大至6 mg/kg時，不良反應率顯著增加，可引起周圍神經炎和肝臟毒性。多索茶堿一次用量0.6 g，說明書規定日極量為0.4 g，過量使用易致現心律不齊、陣發性痙攣等。

2.6 遴選藥品不適宜分析遴選藥品不適宜是指病人有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老人、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些病人，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況[9]。如脂溶性維生素(Ⅰ)用于成人。脂溶性維生素(Ⅰ)價格較脂溶性維生素(Ⅱ)高，兩者成分相同但含量不同。前者適用于11歲以下兒童及嬰兒，成人使用不僅影響治療效果，還會增加病人經濟負擔，建議11歲以上兒童及成人使用脂溶性維生素(Ⅱ)。多種微量元素(Ⅰ)用于成人。多種微量元素(Ⅰ)主要成分及含量均比多種微量元素(Ⅱ)少，適用于嬰幼兒及小兒，成人使用無法達到治療目的。

2.7 其他其他不合理用法包括重復用藥、給藥途徑不適宜、給藥頻次不合理等。如氨溴索聯合溴己新應用。氨溴索為溴己新在體內的活性代謝物，兩者屬同類藥物，如合用則不良反應可能增強。腺苷鈷胺說明書用法為肌肉注射，而臨床使用時更改給藥途徑，采用靜脈滴注給藥。腺苷鈷胺見光易分解，不利于靜脈滴注，且靜滴易產生不良反應。頭孢西丁每日給藥1次。頭孢西丁為時間依賴性抗菌藥物，宜間隔6～8 h使用一次。

3 討論

重慶市大足區人民醫院PIVAS不合理用藥醫囑率呈逐年下降趨勢，臨床合理用藥水平明顯提升，這主要得益于PIVAS采取了以下措施：(1)實施醫囑前置審核，對不合理醫囑及時干預。(2)定期進行PIVAS醫囑點評，對不合理醫囑進行分析、總結、通報。(3)定期開展面向臨床科室的合理用藥知識培訓、宣講。目前，雖然我院PIVAS在合理用藥方面取得了一定成績，但也應注意到，我院PIVAS藥師仍面臨不少挑戰：(1)PIVAS藥師年資普遍較低，尚缺乏豐富的工作經驗與臨床專業知識；(2)PIVAS藥師外出培訓學習的機會較少，不利于本學科的發展。

結合院內實際情況，借鑒國內其他醫院經驗，對基層醫院PIVAS建議如下：(1)規范醫囑審核，建立審核標準[10]，開展全醫囑審核[11]。(2)加強PIVAS醫囑點評指南學習，特別是對適應證不適宜、靜脈用藥的包裝材料不適宜等重點審核，還可以從藥物經濟學、控制藥物性醫療廢物等方面思考醫囑合理性[12]。(3)積極向臨床藥學方向發展。腸外營養液與危害藥品使用風險性高，醫囑審核較復雜，有必要培養腸外營養和腫瘤專業的臨床藥師，以加強此類藥物的全過程監控。

綜上所述，醫囑審核是保證臨床合理用藥的重要手段，加強醫囑審核能力培養是提高醫囑審核水平的有效途徑。