胰腺腺鱗癌2例報告及文獻綜述

季月輝，王小明

目前，胰腺癌的發病率正在逐漸上升，嚴重威脅著人們的健康，作為病死率較高的惡性腫瘤之一，5年生存率小于5%[1-3]。其中胰腺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma,ASC)則較少見，胰腺腺鱗癌又稱腺棘癌(adenoacanthoma)、黏膜表皮樣癌(mucoepidermoid)，是侵襲性強的胰腺惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～4%[4]。筆者收集了2例經病理確診的胰腺腺鱗癌的臨床資料。結合相關文獻進行分析討論，旨在提高認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料分別收集皖南醫學院弋磯山醫院肝膽外科2014年3月和2015年1月收治的胰腺腺鱗癌2例臨床病例資料，均經手術后病理證實，其中男女各1例。病例1:女性，47歲，首要癥狀是反復上腹部脹痛不適20余天。體格檢查主要為上腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，未觸及腫塊。術前主要的血生化及血清學腫瘤標志物結果為：清蛋白(ALB):34.8 g/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT):34 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST):26 U/L,總膽紅素(TBil):23.43μmol/L，直接膽紅素(DBil):11.39 μmol/L,淀粉酶(AMY):6.0 U/L,癌胚抗原(CEA):6.81 μg/L(0～5 μg/L),糖類抗原199(CA199)82.54 U/mL(0～37 U/mL)。術前腹部增強CT示：胰腺頭部占位。后行腹部磁共振成像(MRI)示：胰頭鉤突增大，其內信號不均勻，考慮癌可能，伴膽道系統擴張，積氣，胰管擴張(圖1)。病例2：男性，51歲，系因上腹部不適伴鞏膜黃染、尿黃1周余入院。入院后主要的體格檢查為上腹部深壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊。術前主要的血生化及血清學腫瘤標志包括TP:64 g/L,ALB:37.3 g/L,TBil:182.75 μmol/L,DBil:107.66 μmol/L,CEA:3.02 μg/L(0～5 μg/L),CA199:137.62 U/mL(0～37 U/mL)，術前MRCP提示：膽道系統擴張，至膽總管下端變細，胰腺頭部信號不均(圖2A和圖2B)。術后復查腹部CT示：腹部術后改變，胰頭切除，局部結構紊亂，胰周可見輕度滲出積液影(圖2C)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,病人或近親屬均簽署知情同意書。

圖1 胰腺腺鱗癌病例1影像圖：A為術前CT；B為術前MRI

圖2 胰腺腺鱗癌病例2影像圖：A為術前MRCP；B為MRCP膽管成像;C為術后CT

1.2 治療方法兩例病人入院后完善相關檢查，均行手術治療。其中病例1行完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術，術后第3天查腹腔引流管內引流液AMY不高，病人無明顯發熱，術后第7天經腹腔引流管注入造影劑，未見腹腔彌漫及腸管顯影(圖3A)。病例2因癌腫較大與血管粘連較密切，行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術，術后第3天查腹腔引流管引流液AMY偏高，無明顯發熱，術后第13天經左側腹腔引流管注入造影劑，造影劑進入腹腔彌漫，未見明顯腸管顯影，未見胰瘺，術后一月余腹腔包裹性積液從切口溢出，為膽汁樣，查AMY不高，后經腹腔沖洗后愈合(圖3B)。兩例術后均行吉西他濱+氟尿嘧啶+四氫葉酸法化療，每周1次，4周為一個周期。其中病例1共化療了6個周期，病例2共化療了3個周期。

圖3 胰腺腺鱗癌病例1(A)和病例2(B)術后經腹腔引流管造影情況

2 結果

2.1 術后病理兩者術后病理均確診為胰腺腺鱗癌，腫瘤組織既可見導管腺癌成分又可見鱗狀細胞成分，部分癌組織排列成不規則腺管樣結構，部分癌巢可見角化珠。具體如下：

病例1術后病理示：胰腺腺鱗癌：腺癌中分化30%，鱗癌高中分化占70%，腫瘤直徑約4.5 cm，神經見侵犯，脈管見侵犯，十二指腸壁、膽總管及膽囊、標本上下切緣及胰腺切緣均未見癌侵犯(圖4A)，免疫組織化學標記結構為：AE1/AE3(+)、P63(+)、P40(+)、CK7：部分(+)、CK20部分(+)、CEA(+)、CA199(+)、Ki-67:40%(+)(圖5)。

病例2術后病理示：胰腺腺鱗癌(腺癌細胞約占30%,鱗癌細胞約占70%)，癌腫大小約 4.2 cm×3.5 cm×2.8 cm,癌組織侵及十二指腸黏膜層，神經見侵犯，脈管內未見癌栓，標本切緣未見癌累及，胰腺周圍找見淋巴結4枚，未見癌轉移，網膜組織未見癌累及。免疫組織化學標記結果為：AE1/AE3(+)、MEA(+)、P63(+)、P40(+)、CK7：部分(+)、CK20部分(+)、CEA(+)、CA199(+)、Ki-67:40%(+)(如圖4B和圖6)。

圖4 胰腺腺鱗癌病例1(A)和病例2(B)術后病理圖(HE染色×400)

圖5 胰腺腺鱗癌病例1術后病理免疫組化：A為P63(×100)；B為Ki-67(×100)

圖6 胰腺腺鱗癌病例2術后病理免疫組化：A為P63(×100)；B為Ki-67(×100)

2.2 術后隨訪及預后術后每個月均對病人進行隨訪。其中病例1自2014年3月收治隨訪至2016年1月因腫瘤復發死亡。病例2自2015年1月收治隨訪至2015年11月因肝臟多發轉移于術后第10個月死亡。

3 討論

胰腺腺鱗癌是臨床上少見的惡性腫瘤之一，是由腺癌和鱗癌成分混合形成。有學者認為在胰腺腺鱗癌中，鱗狀上皮占比≥30%[5]。與導管腺癌相比，其預后更差[6]。目前其形成主要有3種學說[7-8]：(1)慢性胰腺炎反復刺激或腫瘤阻塞導致胰腺導管上皮發生鱗狀上皮化生形成鱗癌；(2)干細胞分化學說：干細胞可同時分化出腺上皮和鱗狀上皮細胞；(3)碰撞學說：腺癌組織和鱗癌組織恰好在某一時刻同時出現，兩種癌組織混合在一起。本研究中1例術中發現腫瘤侵犯血管，并與周圍組織粘連較重。腹腔鏡下難以剝離癌腫，遂行中轉開腹手術。胰腺腺鱗癌較導管腺癌預后不佳的原因之一在于其呈侵襲性生長，早期出現淋巴結轉移、血管侵犯[9-10]。宋彬等[11]研究指出該病術后中位生存期為6個月，少數病人生存期超過1年。

胰腺腺鱗癌病人可無明顯癥狀，可出現黃疸，部分病人僅有腹脹不適癥狀。其術前診斷困難，因穿刺活檢難度大且有胰瘺、損傷腹腔大血管的風險，并發癥多。目前主要靠手術后病理確診，此時病人也已手術完，大多處于中晚期。經查閱相關文獻，鱗癌較腺癌易發生壞死，可形成空洞，腺體分泌黏液，故可形成囊腔，內可含囊液。粘液的密度稍高于水，在CT，MRI等影像學上可呈現囊樣密度影和強化不等的囊壁，以此可作為胰腺腺鱗癌術前診斷的重要線索[12-13]。另外CT，MRI等影像學檢查還可以評估癌腫大小和浸潤深度。

綜上所述，定期體檢，早期發現，早期診斷，早期治療是預防的關鍵。目前手術仍是提高病人生存時間和改善病人生活質量的治療方法[14-15]，術后應輔以化療和放療來提高療效。但即使對病人進行根治性手術，病人的生存率和預后并未得到明顯改善。常見于術后腫瘤的復發或肝臟、腹腔的轉移加速了病人的死亡。筆者近3年來僅僅收集了2例胰腺腺鱗癌病人，由于樣本量較少，得到的結論尚不夠完善。未來我們需要更多的樣本來進一步總結規律和經驗，提高胰腺腺鱗癌診斷和治療水平。