運用模型外科治療上頜骨矢狀骨折1例并文獻回顧

孫紅，徐倩，端木婷婷，李旭，雷凡

上頜骨骨折多發生于高能量所致的面中部損傷，如機動車事故，運動損傷等，并常合并其他外傷，最常見的是顱腦損傷。1901年Le Fort 為我們總結了在受到鈍力擊打后，上頜骨沿薄弱的骨縫斷裂的三種典型骨折方式。上頜牙槽突是上頜骨非常堅固的部分，而腭部相當于支持牙槽突的弓形后方，上頜矢狀骨折相對于上頜骨Le Fort骨折發生較少,約占面中部骨折的8.0%～13.2%[1]，但上頜骨矢狀骨折往往合并Le Fort骨折的各個類型，并常伴有咬合紊亂，這樣復雜的面中份骨折常常使診斷和治療非常困難，錯誤的治療可能導致骨折斷端錯位愈合，使得咬合紊亂不能糾正。隨著堅強內固定成為治療頜骨骨折的主流方式，上頜骨矢狀骨折的整復難點已不在于如何固位，而是在于如何讓裂開的上腭部復位，恢復咬合關系。復位方式有很多，例如牙弓夾板，鋼絲牽引固位，還有特制的復位鉗復位等，都各有優缺點，現報道1例利用模型外科制作定位導板恢復咬合關系，整復固定上頜骨矢狀骨折并伴Le FortⅠ型骨折的病例，手術取得了很好的效果。

1 臨床資料

圖1 上頜骨矢狀骨骨折1例：A為緊咬牙時，雙側后牙段變寬，后牙開頜，12與11間出現間隙；B為上頜架恢復術前咬合關系;C為術中咬合導板戴入加牽引釘固定咬合關系圖；D為術后20個月復查，咬合關系穩定

病人殷某，男，35歲，于2015年6月15號上晚班途中遭遇車禍，致面部外傷急診入蕪湖市第一人民醫院，診斷為上頜骨多發性骨折，鼻骨骨折，收住耳鼻喉科，在鼻骨復位后轉入口腔科繼續治療，入院時CT檢查示上頜骨Le fortⅠ型骨折伴矢狀旁正中骨折，下頜骨完整。主訴為咬合紊亂，不能咀嚼食物，要求恢復咬合功能。入科檢查：病人全身狀況良好，鼻骨骨折已復位，面部基本對稱，軟組織挫傷已愈合，口內黏膜完整，咬合紊亂，囑病人咬緊牙時，顯示上牙弓后段變寬，后牙開頜，11和12之間出現2 mm間隙(受傷前未見)，咬合關系見圖1A，顴牙槽嵴處因距受傷已逾20 d，未觸及明顯骨臺階，搖動矢狀骨折區兩側未有浮動感。診斷為上頜骨矢狀骨折，上頜骨Le fortⅠ型骨折。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

2 治療方法

上下頜取模，將上頜模型沿矢狀向骨折線處鑿斷，因為下頜骨完好，利用模型外科以下頜骨為參照系，對位上頜咬合關系，使之恢復病人受傷前咬合關系，確定好咬合關系后，重新固定上頜模型，上頜架，制作上頜矢狀骨折定位導板見圖1B。病人鼻插在全麻下，經上頜前庭溝切口入路，充分顯露上頜骨，沿原骨折線，去除纖維性骨痂，解離骨折斷端，利用定位導板復位上頜骨，在上下頜的前份及兩側各打三組牽引釘，固定對位好咬合關系見圖1C，在雙側顴牙槽嵴，雙側鼻旁分別鈦板固定以及11,12矢狀骨折裂開處，即上頜牙槽骨近梨狀孔下方加一塊鈦板橫向固定上頜骨，關閉創口，術后病人安返病房，未做頜間牽引。術后分別于1個月，3個月及6個月檢查，病人恢復良好，咬合功能正常。20個月后復查，病人咬合穩定，見圖1D。

3 討論

頜骨骨折的治療原則為盡早進行骨折的精確復位[2]和固定。學者們對國際內固定研究學會(AO/ASIF)提出的四項治療原則已達成共識：即解剖復位，功能穩定性固定，保護血液供應及早期功能性運動，頜骨骨折重建重要的目標是咬合功能的恢復。Moss等[3]將硬腭骨折分成三類：第一類為腭正中，腭旁正中及牙槽旁骨折。第二類為腭橫裂骨折。第三類為腭粉碎性骨折。臨床以第一類最為常見，第二類少見，第三類罕見，第二、三類往往合并嚴重的顱腦創傷，以搶救生命為首要，復位固定時已是陳舊性骨折，需要正頜手術的方法恢復咬合關系。第一類又稱為上頜矢狀骨折，是本文研究的類型。

上頜骨矢狀骨折為上頜U型結構分裂為兩塊或多塊活動的部分，如果不能及時復位固定，易造成錯位愈合，引起咬合紊亂，同時由于骨塊的不穩定性，造成術中難以固定咬合關系。2008年，Chen等[4]報道了上頜鋼絲結扎雙側的磨牙向中線靠攏復位并進行梨狀孔下緣橫向固定的方法，Ma等[5]則利用腭部的種植釘牽引鋼絲向中線拉攏復位矢狀骨折，這兩種復位方式由于牽引力的方向不在矢狀骨折線的兩端，易引起上頜牙弓內收，不能達到良好的解剖復位，需在術后進行3～4周的頜間牽引調整及固定咬合關系治療。對于新鮮可以即刻復位的上頜骨矢狀骨折，Waldrop等[6]采用非手術的方法，牙弓夾板頜間牽引5周加光固化腭護板固定8周，早年的報道也有使用長達12周的頜間牽引治療上頜骨矢狀骨折的病例，長時間的牙弓夾板頜間牽引增加了病人的痛苦，也不利于口腔衛生，唯一的優點是治療費用可大大減少。

有文獻[7-8]報道了利用模型外科的手段治療陳舊性上頜骨矢狀骨折，利用正頜外科的方法，做Le FortⅠ型截骨，恢復咬合功能。本研究中筆者對于非陳舊性的上頜矢狀骨折也采用了模型外科方式，設計的頜板包括腭托及覆蓋延伸至雙側后牙區頰側的延伸翼，這樣可以在術中有效地復位及固定咬合關系，在有效復位后，進行可靠地固定各個上頜支柱及矢狀向骨折骨段，術中咬合關系立即恢復，并保持穩定，術后也未使用頜間牽引，利于口腔衛生，術后1周即可進軟食，咬合關系在20個月后復查仍保持穩定。本例病人僅上頜骨骨折，而下頜骨完好，矢狀向骨折為線性而非粉碎型，因此模型外科較好操作，能很好地恢復至術前的咬合關系，使得手術順利進行，如果上頜下頜分別為粉碎性或都為粉碎型，模型將很難恢復術前的咬合，應該采用別的方式進行咬合重建。

綜上所述，對于Moss第一分類的硬腭矢狀向骨折，運用模型外科配合手術治療是一個可以選擇的措施。