關節腔局部注射不同劑量氨甲環酸對單側全膝關節置換術失血的影響

王先鋒，唐淼，王巖巖，劉長征

全膝關節置換術 (total knee arthroplasty，TKA)用于治療晚期骨性關節炎、類風濕關節炎等疾病，可以有效緩解病人的關節疼痛并改善關節功能，極大地提高病人生活質量[1]，臨床手術量逐年增加。而大量失血一直是該術式圍手術期常見并發癥，有報道顯示TKA圍手術期失血量可達到500～1 790 mL，異體輸血率達38%[2]，大量失血會增加醫療風險，增加病人負擔，輸血本身也可能導致各種并發癥，如何降低TKA圍手術期失血量成為臨床熱點。研究顯示關節腔局部注射抗纖溶藥物氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)可以減少病人術后出血[3-5]，但關于這種給藥方式的應用劑量研究較少，本研究通過探討關節腔內局部注射不同劑量TXA對TKA術后失血的影響，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2016年12月在宿州市立醫院骨科行單側TKA的病人120例為研究對象，其中男性42例，女性78例，年齡范圍為48～85歲，年齡(67.57±9.38)歲。納入和排除標準:①診斷為骨關節炎(osteoarthritis，OA)或者類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)；②初次行單側TKA治療；③術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血象均正常；④排除有重要臟器疾病史、血液系統疾病、凝血系統功能障礙和靜脈血栓病史的病人；⑤排除有血栓形成傾向病人，如房顫、心臟起搏器植入術后的病人；⑥病人及家屬配合資料收集。病人采用拋硬幣法隨機分為A、B、C、D四組，隨機方法如下：事先準備120個紙片，標好“1～120”數字后打亂順序，在每個研究對象納入時隨機抽取1個紙片，其中“1～30” “31～60”“61～90”和“91～120”分別為A、B、C、D組，每組30例。各組病人均于止血帶釋放前關節囊縫合后局部關節腔注射藥劑，其中A組注射50 mL生理鹽水，B組注射含有10 mg/kg的TXA生理鹽水50 mL，C組注射20 mg/kg的TXA生理鹽水50 mL，D組注射含有30 mg/kg的TXA生理鹽水50 mL。四組在年齡、性別分布、側別分布、病種分布、體質量指數(body mass index，BMI)、術前Hb、術前血小板計數(platelet，PLT)、術前凝血酶原時間 (prothrombin time，PT) 和活化部分凝血酶原時間 (activated partial thromboplastin time，APTT) 方面均差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。所有病人手術均由同一術者完成，手術方式相同如下：病人全身麻醉后，常規消毒、鋪巾，采取髕旁內側入路，切開關節囊進入膝關節，切除部分髕下脂肪墊，根據情況適當切除髕上囊滑膜，向外翻開髕骨，暴露術野，切除交叉韌帶和半月板，分別定位股骨、脛骨并截骨，反復沖洗，假體選擇后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體(Depuy PFC假體，美國強生)，不置換髕骨,放置引流管一根，注意于股骨髁截骨前上止血帶。病人術前和術后各使用二代頭孢預防感染。按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》應用利伐沙班進行標準化抗凝治療2周。術后夾閉引流管3 h[6]，并于術后48 h后拔除。術后返回病房后即行主動踝關節活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第2天進行床邊活動。A、B、C、D組病人的手術時間分別為(74.67±17.05)、(76.17±17.11)、(75.37±16.87)、(75.53±15.55)min，組間比較差異無統計學意義(F=1.67，P=0.257)。

1.3觀察指標

1.3.1術后引流量 記錄病人術后引流總量。

1.3.2術后Hb 分別于術后24 h和72 h抽取血常規檢查病人Hb水平。

1.3.3輸血率 如Hb<70 g/L，則申請紅細胞輸注，記錄各組輸血率=輸血例數/總例數。

1.3.4血栓相關并發癥發生率 常規于術后7 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，統計各組并發癥發生率。

2 結果

2.1 術后引流量的比較四組相比，A組最高，D組最低，組間相比差異有統計學意義(F=35.847,P=0.000)，見表2。

2.2 術后Hb的比較四組相比，A組術后24 h和72 h的Hb分別為(98.13±9.83)g/L和(83.10±13.03)g/L，D組分別為(120.70±9.60)g/L和(110.83±11.04)g/L，且A組最低，D組最高，組間相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 術后輸血率和血栓相關并發癥發生率的比較A組術后輸血率為36.67%，B組為23.33%，C組為13.33%，D組為3.33%，差異有統計學意義(χ2=11.779,P=0.008)；血栓相關并發癥的發生率組間比較差異無統計學意義(χ2=3.025,P=0.388)，見表2。

3 討論

TKA圍手術期出血較多，術中會常規采用止血帶止血，但手術結束前松開止血帶會激活局部纖溶系統，導致凝血功能異常，引發術后大量出血等嚴重并發癥[7]。而TXA是一種賴氨酸類似物，能競爭性地阻斷纖溶酶原對纖維蛋白的吸附過程，影響纖溶酶原的活化，從而導致纖維蛋白的降解過程得到抑制，起到抗纖溶作用，減少出血[8-9]，其效果確切，且價格低廉、給藥方式簡單，越來越多的應用到TKA圍手術期止血中。

TXA具體給藥途徑和劑量尚未達成共識，目前常用的給藥途徑有靜脈給藥、局部關節腔注射。以往的研究均發現，無論是靜脈或者局部給藥，TXA的止血效果顯著，考慮到靜脈滴注后TXA分布在關節腔的量較低，且大劑量使用可能會增加血栓并發癥分析，而關節腔局部注射避免了全身用藥帶來的風險，同時有利于維持局部濃度，減少術后失血及輸血[10]，本中心一直采用關節腔內局部注射TXA的給藥。另外，既往的研究用藥劑量差異明顯，靜脈注射劑量0.5～1.5 g(或10、15、20 mg/kg)不等，關節腔內注射0.5～3.0 g不等。也有學者研究合適的用藥劑量，結果顯示兩種給藥方式且都存在著量效關系，即用藥劑量越大，止血效果越佳。如有研究結果顯示靜脈用藥劑量為20 mg/kg可能為靜脈使用的最佳劑量[11-12]，而文獻[13]的研究結果顯示關節內注射TXA為3 g時止血效果優于1.5 g。但該研究簡單的將劑量分為1.5 g和3 g，并未按體質量進行配量，且是否適用于亞洲人需進一步分析。本研究在此基礎上使用不同體質量不同劑量的TXA行關節腔局部注射，根據止血效果和并發癥發生率探討最佳的劑量。

表1 單側TKA病人120例一般資料的比較

表2 單側TKA病人120例主要觀察指標的比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

TXA半衰期2～3 h,局部注射TXA，使其滲透至關節囊及周圍組織，后夾閉引流管3 h，能夠使TXA在局部發揮充分的止血效果，同時能夠減少止血帶松解后血流增快而致的失血增加，從而減少失血量[14-16]，減少術后輸血率及輸血量。基于此，本研究采用了術后放置閉式引流管結合局部注射TXA的方法減少出血，并于術后短暫夾閉引流管。

TKA圍手術期失血量可以用病人術前術后血紅蛋白的差值來反映，又可以分為顯性及隱性失血，顯性失血主要包括術中失血及術后引流量，而隱性失血是指滲出在關節腔及組織間隙內的血液量，占TKA術后失血總量的50%以上。TKA術后貧血主要發生在術后3～5 d，術后5～7 d Hb開始回升[16]，因此本研究選取術后24 h和72 h血紅蛋白水平作為失血的評價指標。結果顯示，術后24 h和72 h，局部使用TXA組的病人Hb較正常對照組均高，且隨劑量增加而增加，提示TXA顯著降低了TKA病人的術后出血量，故而TXA組病人輸血率較對照組降低；本研究結果顯示，局部使用TXA組病人的術后引流量較對照顯著減少，說明關節內注射TXA能顯著減少病人術后的顯性失血。另外本研究中使用不同劑量的TXA與對照組相比，血栓發生率均未見明顯增加，故認為30 mg/kg為最佳劑量，達到最大的止血效果，也未增加血栓相關并發癥的風險。

綜上所述，關節腔局部注射TXA可以減少TKA病人術后出血，減少異體輸血率，且效果隨著劑量增加而增加，30 mg/kg為最佳劑量，且未增加血栓相關并發癥的發生風險。