炎性因子在食管癌根治術后吻合口瘺早期診斷中的價值分析

程儲記,朱敏,陳剛

食管癌是一種常見的消化系統腫瘤，近年來其發病率呈增高趨勢。手術是食管癌最常見的治療方式，標準的食管癌根治術有經內鏡微創手術及開放性手術兩種[1-2]。由于食管解剖位置貫穿頸胸部的特殊性及其生理特性，胃食管吻合瘺(Gastroesophageal anastomotic leakage,GAL) 作為常見的食管癌根治術后并發癥也常危及病人生命。目前對于GAL早期預測的研究尚少，因此尋找預測因素，對于降低吻合口瘺的的發病率和病死率十分必要。有研究認為[3-4]，常用的炎癥指標降鈣素原及C反應蛋白對食管癌根治術后吻合口瘺的早期診斷有一定意義。本研究通過檢測并分析食管癌根治術病人手術前后血清及胸腔引流液中白細胞介素-6(IL-6)，白細胞介素-8(IL-8)，白細胞介素-10(IL-10)的水平，評價食管癌根治術病人術后血清及胸腔引流液中IL-6、IL-8、IL-10水平對早期診斷吻合口瘺的意義，以期為指導食管癌根治術后病人圍手術期管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為一項基于臨床數據的前瞻性研究，選擇2017年1月至2018年6月安慶市立醫院心胸外科住院并確診為食管癌并行食管癌根治術的病人156例，手術后均進入安慶市立醫院外科重癥監護室，術中留胸腔引流管，均引流出紅色血性液體。所有病人根據是否發生吻合口瘺分為吻合口瘺組(AL組) 和非吻合口瘺組(非AL組)。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均經開胸或微創方式行食管癌根治術；(3)術前無明顯證據表明存在呼吸道、泌尿道、消化道感染；(4)征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)急診手術；(3)近期使用免疫抑制劑。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 發生吻合口瘺的診斷標準(1)食管造影見造影劑從吻合口外溢；(2)切口紅腫伴有皮下積氣；(3)內鏡檢查有吻合口瘺的證據。本研究吻合口瘺均發生在術后3～15 d。

1.3 血清、胸腔引流液標本采集及檢測分別于術前和術后第3天空腹狀態下收集兩組病人血液標本行血常規檢測，采用細胞因子微球檢測技術(Cytometric Bead Array,CBA)，測定IL-6、IL-8、IL-10。具體方法：收集血液樣本置于離心管，室溫下靜置6 h。用移液器吸取上層的血清，離心機預冷至4 ℃，3 000 r/min，離心10 min，制備細胞因子標準品；混合細胞因子捕獲微球；樣本50 μL、捕獲微球及抗體混合，室溫下孵育2 h，調試儀器，清洗前述抗體復合物，檢測，數據分析采用FCAPv1.0軟件。術后第3天經胸腔引流管收集引流液，行胸水常規檢查，并測定IL-6、IL-8、IL-10，檢測方法同前。引流液量少于每天50 mL，無并發癥時拔除引流管。

2 結果

2.1 兩組行食管癌根治術病人的一般情況比較共入組156例，其中AL組13例，發生率8.33%，非AL組143例。收集兩組病人的年齡、性別、術中出血量、腫瘤位置、腫瘤分期、術式、ICU停留時間、住院時間進行分析比較，結果顯示：兩組病人的年齡、性別、術中出血量、腫瘤位置、腫瘤分期、術式、ICU停留時間差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。AL組住院時間長于非AL組(P<0.05)。本研究所有病人均無放療史，見表1。

2.2 兩組病人靜脈血中白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白的比較分析比較兩組病人術前和術后第3天靜脈血中白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白等資料，結果顯示均差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組病人血清炎性因子IL-6、IL-8、IL-10比較兩組病人術前血清IL-6、IL-8、IL-10水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。AL組術后第3天血清IL-6、IL-8、IL-10高于非AL組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組病人胸腔引流液白細胞及炎性因子IL-6、IL-8、IL-10比較分析比較兩組病人胸腔引流液中白細胞及IL-6、IL-8、IL-10水平，結果顯示：兩組病人胸腔引流液中白細胞差異無統計學意義(P>0.05)。AL組術后第3天胸腔引流液中IL-6、IL-8、IL-10高于非AL組(P<0.05)，見表4。

3 討論

本研究比較了兩組行食管癌根治術病人的年齡、性別、術中出血、腫瘤位置以及腫瘤分期，結果差異無統計學意義，提示尚不能認為吻合口瘺與年齡、性別、術中出血、腫瘤位置以及腫瘤分期有關，且兩組資料具有可比性。兩組病人ICU停留時間差異無統計學意義，可能是樣本量較小，差異未能顯現。但AL組住院時間長于非AL組，顯示發生吻合口瘺是延遲病人住院時間的重要原因。兩組病人術式差異無統計學意義，尚不能說明術式對食管癌根治術后吻合口瘺無影響。既往有研究認為微創手術與開放性手術相比能夠降低術后并發癥的發生[5-6]，有研究發現兩者差異無統計學意義[7]，亦有研究顯示微創手術術后吻合口瘺發生率高于開放性手術[8]，因此術式對于吻合口瘺發生的影響尚需進一步研究。兩組病人術前及術后第3天靜脈血中白細胞，中性粒細胞百分比，血紅蛋白水平以及術后第3天胸水中白細胞水平，結果均顯示差異無統計學意義，而上述指標與炎癥反應密切相關，分析原因可能是本研究為前瞻性研究，旨在尋找吻合口瘺的早期預測因素，吻合口瘺均發生在術后3～15 d，因此差異不能在早期體現。

表1 兩組行食管癌根治術病人的一般情況比較

表2 兩組行食管癌根治術病人的白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白比較

表3 兩組行食管癌根治術病人血清炎性因子的比較

表4 兩組行食管癌根治術病人胸腔引流液白細胞及炎性因子比較

本研究中AL組術后第3天血清中以及胸腔引流液中炎性因子IL-6,IL-8和IL-10均高于非AL組。IL-6是一種多功能糖蛋白，也是一種促炎性因子，在炎癥反應過程中，由內皮細胞，T、B淋巴細胞，單核巨噬細胞等分泌。IL-8是另一種促炎性因子，也是一種著名的中性粒細胞趨化因子，當炎癥發生時向病灶趨化中性粒細胞、T淋巴細胞及嗜堿性粒細胞。IL-10是目前公認的炎性因子與免疫抑制因子，主要作用是限制免疫細胞的激活程度，以維持一個穩定的免疫狀態。目前關于血清中IL-6,IL-8和IL-10水平與食管癌根治術后吻合口瘺發生關系的研究尚少。2017年，Song等[9]對183例食管癌病人進行研究，其中16例發生了吻合口瘺。該研究首次將血漿炎性因子與胃食管吻合口瘺聯系在一起。檢測術前基線水平和術后第1天血漿中包括IL-6,IL-8和IL-10在內的炎性因子水平，發現AL組和非AL組基線水平一致，術后第1天AL組所有的炎性因子高于非AL組。本研究選取的時機是術后第3天，從一定程度佐證了前人的研究成果。在其他消化系統腫瘤根治術的研究中也有類似的結果，Zawadzki等[10]選取了32例接受手術的直腸癌病人，5例出現吻合口漏，在術前和術后第3天采集了血樣。發現術后第3天，AL組的血清IL-6高于非AL組，血清IL-8低于非AL組，而兩組間血清IL-10差異無統計學意義。而Bilgin等[11]的研究結果則顯示不能認為血清IL-6水平與直腸癌病人術后吻合口瘺有關。

對于胸腔引流液中IL-6,IL-8和IL-10水平與食管癌根治術后吻合口瘺間發生關系的研究至今較少。在與本研究同類的針對結直腸術后病人的研究中，Sammour等[12]不僅檢測了術后第1天血漿中IL-6、IL-8以及IL-10水平，也檢測了腹腔引流液中的，結果顯示AL組術后第1天血漿IL-6水平較高。而腹腔引流液IL-6和IL-10水平對吻合口漏具有預測價值。Fouda等[13]檢測了接受手術治療的直腸癌病人術后第1、3、5天腹腔引流液中炎性因子水平，發現AL組病人IL-6、IL-10水平高于非AL組。

綜上所述，術后檢測血清以及胸腔引流液中炎性因子IL-6,IL-8和IL-10水平，可能對食管癌根治術病人術后吻合口瘺的早期診斷具有一定意義。