超聲引導下旋轉進針穿刺法對細血管置入中心靜脈導管一次成功率的影響

王少銀，胡俊

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter,PICC),因其創傷小、易操作、保留時間長、避免藥物外滲等優點被廣泛應用于臨床[1]。因PICC置管是有創性操作，一次性置管不成功會增加病人緊張情緒和恐懼心理，導致血管緊張素分泌增加，引起血管痙攣[2]，給再次穿刺帶來困難。置管不成功，受多種因素影響，近年來隨著超聲在PICC置管中的應用，一次性置管成功率可達86%～94%[3-4]，汪丹等[5]采用大拇指按壓針柄垂直進針法，李彩云等[6]采用帶空氣穿刺法都明顯提高了一次性置管成功率，但發現血管直徑<3.5 mm的病人一次性置管成功率不高。因此本研究針對血管直徑<3.5 mm的病人改進穿刺方法，采用旋轉進針法提高一次性置管成功率，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取六安市人民醫院2016年1—12月血管直徑<3.5 mm的置管病人33例作為對照組，選取同院2017年1—10月血管直徑<3.5 mm的置管病人34例為研究組。納入標準：①神志清楚且能配合；②穿刺血管直徑<3.5 mm。排除標準：①極度消瘦，不適宜超聲下置管病人；②拒絕參加本研究的病人。其中對照組中男7例，女26例，年齡范圍為33～81歲，年齡(60.83±6.51)歲，血管直徑(2.91±0.47)mm。研究組中男9 例，女25 例，年齡范圍為34～78 歲，年齡(60.24±6.98)歲，血管直徑(2.92±0.42) mm。兩組性別(χ2=0.255,P=0.614)、年齡(t=1.283,P=0.306)和血管直徑(t=0.846,P=0.142)比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署有創知情同意書。

1.2 方法

1.2.1置管步驟 (1)材料：美國巴德公司生產的4.0Fr三向瓣膜式PICC導管，MST微插管鞘套件，無菌醫用敷料包，B超機型號為三星Sonoace R3，探頭型號為LN5-12。(2)操作人員均為具有中級職稱、3年以上PICC置管經驗和資質的靜療小組成員。對所有操作者進行統一培訓，保證操作同質化。(3)操作流程：向病人及家屬進行宣教，告知置管的目的、方法、注意事項及配合要點，準備用物。病人平臥，穿刺側肢體外展。用超聲儀探測置管靜脈，首選貴要靜脈，其次選肱靜脈，選好血管后用記號筆在皮膚上做好標記。協助病人去枕平臥，上臂外展90°，測量導管預測長度及上臂圍。戴手套，常規皮膚消毒，建立最大化無菌屏障。助手將PICC穿刺套件及所需無菌用物置于無菌區域。用蘭格欣無菌保護套包裹B超探頭，用無菌0.9%氯化鈉溶液棉球濕潤皮膚，行靜脈穿刺，見回血后降低穿刺針角度，送入導絲10～15 cm，穿刺點0.1 mL鹽酸利多卡因局部麻醉，擴皮、送鞘、撤導絲及擴張器、輕柔勻速送管。送入導管至預測長度，抽回血，以生理鹽水脈沖式沖洗管腔，同時用B超探頭探測頸內和鎖骨下靜脈，判斷是否異位。連接正壓接頭固定，拍攝胸部X線片或操作中應用心電圖P波引導PICC導管尖端定位[7]，確定導管尖端位置。

1.2.2穿刺方法 (1)對照組：操作者采用傳統的直刺方法，左手規范持探頭垂直于標記處，右手持針緩慢向下直刺血管，見回血，停止進針，送導絲，擴皮，勻速送管。(2)研究組：操作者左手規范持探頭垂直于標記處，右手持針刺破皮膚后緩慢旋轉穿刺針進入血管，見回血，送導絲，擴皮，勻速送管。

1.2.3觀察指標和判斷標準 觀察兩組病人一次性穿刺成功率和一次性置管成功率。順利送入導絲即判斷為一次性置管成功。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件包進行數據統計。觀測資料為計數資料，采用例(%)進行描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組雖一次性穿刺成功31例，但3例導絲送入不順利，故一次性置管僅成功28例，一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于對照組(χ2=3.877、7.221,P=0.049、0.007)，見表1。

表1 兩組血管直徑<3.5 mm的置管病人一次性穿刺成功和一次性置管成功結果比較/例(%)

3 討論

PICC的穿刺是否成功受多種因素影響，包括病人的自身血管條件、配合程度及操作者技術和心理素質等。本研究主要考察直徑<3.5 mm的血管，因其橫截面積小，對照組常規直刺使皮下組織隨進針一起向下，血管極易被壓扁，圖像有黑色陰影，血管難以分辨，進針力度不易把握，針尖容易穿透血管壁。研究組以緩慢旋轉進針的手法穿刺血管，血管不會被壓癟，圖像顯影清晰，使操作者更易看清穿刺針與血管的位置，而且容易掌控進針的速度和力度，有突破感時停頓，可在超聲影像上明確針尖位置；因穿刺針細且長，再加上病人血管較細，回血比較慢，沒有回血時稍作等待，不要急于調整穿刺針。有研究表明[8]，針尖在血管橫截面的下1/3處，此時可以將針尖的回彈因素排除，保證在分離針尖和探頭時針尖在血管中的安全位置，從而順利將導絲置入。從表1可以看出，研究組一次性穿刺及一次性置管成功率均明顯高于對照組。另外早期置管很重要，雖然PICC置管近幾年使用很普遍，但仍有部分病人對置管會有抵觸，待血管變差造成輸液困難后再進行置管，化療藥物已經對血管內膜產生不良刺激造成局部組織損傷[9]，而在這個時間段置管，失敗率明顯增加[10]；操作者良好的心理狀態也是提高PICC置管成功率的關鍵[11]，操作者自信心不足，往往會表現為操作的精準度差。對于操作者來說熟練穿刺技術，手眼協調，在穿刺時左手置探頭時要穩定，使血管充分顯影而不移位；遇到難穿刺的血管也應淡定處理，不急不躁，以增加病人的信任感。

綜上所述，作為臨床靜脈治療小組人員，應不斷提高專業素質和操作技巧，對外周血管較細的病人置入PICC時采用旋轉進針的穿刺手法，可以提高一次性置管成功率，減輕病人痛苦，值得臨床推廣。