基于亞單位原則進行鼻部缺損修復重建策略的探討

黃久佐 張 舒 常國婧 俞楠澤 龍 笑 趙 茹 白 明 王曉軍

鼻部因外傷或病變切除等所遺留的局部皮膚軟組織缺損，若修復不當，會嚴重影響面部的外觀。鼻部遠端組織松動性差，形成組織缺損后往往很難直接縫合，多采用各種局部皮瓣進行修復。而且鼻部皮膚較厚，若應用皮片移植的方法進行修復，會導致修復部位局部凹陷，影響鼻部形態。筆者應用美容亞單位原則對鼻部缺損患者進行了設計和手術，靈活地選用各種局部皮瓣進行鼻部缺損的修復，取得了較好的效果[1]。

對象與方法

1.研究對象：2008年1月～2017年8月北京協和醫院整形外科鼻部軟組織缺損患者82例，男性35例，女性47例。缺損原因：色素痣45例，基底細胞癌22例，鱗狀細胞癌8例，脂溢性角化病5例，日光性角化病2例。缺損部位：鼻背43例，鼻尖18例，鼻翼21例。

2.手術方法：手術可在局部麻醉或全身麻醉下進行。根據缺損的部位和大小不同，選擇不同的方法進行修復。主要的修復方法包括菱形皮瓣、雙葉皮瓣、額部皮瓣、額鼻皮瓣、鼻唇溝皮瓣、拱頂石皮瓣等。筆者參考其他研究者的方法，總結了不同亞單位的修復策略，詳見表1[2]。

結 果

82例患者術后隨訪6～37個月，平均隨訪23個月，傷口愈合良好，術后形態滿意。下面列出不同修復方法的典型病例。

典型病例1：如圖1所示，患者男性，68歲，因基底細胞癌入院。手術擴大切除病灶后，鼻背近端缺損約為2.5cm，以眉間皮瓣和鼻唇溝皮瓣修復缺損。

典型病例2：如圖2所示，患者女性，28歲，因色素痣入院，手術切除病灶后，鼻背遠端缺損約為0.9cm，以拱頂石皮瓣修復缺損。

典型病例3：如圖3所示，患者女性，22歲，因基底細胞癌入院，手術擴大切除病灶后，鼻背遠端缺損約為1.5cm，以雙葉皮瓣修復缺損。

表1 鼻部不同亞單位的修復重建策略

圖1 手術擴大切除病灶后，鼻背缺損約為2.5cm，以眉間皮瓣和鼻唇溝皮瓣修復缺損患者，男性，68歲，因基底細胞癌入院。A.術前病變;B.術中缺損及皮瓣設計;C.術后7天

典型病例4：如圖4所示，患者女性，83歲，因基底細胞癌入院，在局部麻醉下手術擴大切除病灶后，鼻尖缺損約為2.5cm，以額鼻皮瓣修復缺損。

圖2 手術切除病灶后，鼻背遠端缺損約為0.9cm，以拱頂石皮瓣修復缺損患者，女性，28歲，因色素痣入院。A.術前病灶;B.術中創面及皮瓣設計;C.術后1年

圖3 手術擴大切除病灶后，鼻背遠端缺損約為1.5cm，以雙葉皮瓣修復缺損患者，女性，22歲，因基底細胞癌入院。A.術前病變;B.術中創面;C.術后1年

圖4 在局部麻醉下手術擴大切除病灶后，鼻尖缺損約為2.5cm，以額鼻皮瓣修復缺損患者，女性，83歲，因基底細胞癌入院。A.術中缺損及皮瓣設計;B.掀起皮瓣;C.術后即刻

討 論

鼻的結構對面部美學至關重要。鼻的解剖結構復雜，且鼻部皮膚較厚，組織松動性差，修復難度較大。在臨床工作方面，對于鼻部軟組織缺損如何選擇修復方法，尚無令人滿意的客觀標準。鼻部美學亞單位將鼻分為鼻背、鼻翼、鼻尖、軟組織三角等分區，根據不同解剖亞單位選擇相應的修復方法，可得到較好的效果[2]。

2003年Behan等[3]首次發表關于拱頂石穿支島狀皮瓣(keystone design perforator island flap, KDPIF)的研究論文，該研究具有設計簡單、血供可靠、可修復較大缺損的特點，已經在臨床中得到廣泛應用[4]。但是因為鼻部皮膚較厚，組織松動性差，所以筆者只把拱頂石皮瓣用于鼻背遠端1/2，寬度不超過1cm的缺損。根據鼻部組織的特點，鼻背近端1/2組織較為松弛，因此今后還可以嘗試將拱頂石皮瓣用于修復鼻背近端1/2的缺損，進一步拓展拱頂石皮瓣的應用范圍。

雙葉皮瓣是一種局部旋轉易位皮瓣，皮瓣的顏色、厚度、彈性與受區組織相似，能直接關閉繼發缺損，無需2期手術，且鼻部血供豐富，皮瓣存活率高，特別適合修復鼻尖鼻翼部位的缺損[5]。雙葉皮瓣的優點為通過皮瓣兩個葉的設計，巧妙地利用了鼻背近端較松弛的組織，從而完成了對鼻遠端松動性較差的組織缺損的修復。正因為雙葉皮瓣主要動用的是鼻部組織的松動性，因此能修復的缺損大小有限，主要用于修復鼻尖鼻翼部位不超過1.5cm的缺損，無法修復鼻尖鼻翼部位2cm以上的缺損。對于距離鼻翼緣不到5mm的缺損，也要慎用雙葉皮瓣，因為有可能引起鼻翼局部變形。另外，如果雙葉皮瓣的兩個葉旋轉角度較大，術后可能會遺留比較明顯的陷阱門畸形(trap door deformity)。

對于鼻部面積較大的缺損，可以考慮應用額鼻皮瓣進行修復。額鼻皮瓣又稱為眉間皮瓣(McGregor, 1960年)、鼻背皮瓣(Rieger, 1967年)，是一種利用眉間部位松弛皮膚的旋轉皮瓣。本研究將用于修復鼻背近端創面的額鼻皮瓣稱為眉間皮瓣。Marchac與Toth將該皮瓣設計為包含角動脈分支的軸型皮瓣，進一步提高了皮瓣血運的可靠程度，并且允許皮瓣設計一個朝向內眥方向的回切切口，進一步提高皮瓣轉移的靈活性，減少傷口張力，避免鼻部結構變形。額鼻皮瓣可以用于修復鼻背、鼻尖、鼻翼部位2.5cm以內的缺損[6]。相對于額部皮瓣，額鼻皮瓣的優點為可以通過一期手術完成相對較大的缺損修復。

鼻唇溝皮瓣也是鼻部缺損重建常用的手術方法。鼻唇溝皮瓣有不同亞型，如鼻唇溝推進皮瓣、皮下蒂鼻唇溝皮瓣和鼻唇溝插入皮瓣[7]。其中，鼻唇溝推進皮瓣適合用來修復鼻部周邊的缺損，如鼻翼側面和鼻側壁的缺損。皮下蒂鼻唇溝皮瓣常用來修復鼻翼缺損，根據缺損情況和術者經驗，還可一期用鼻唇溝插入皮瓣加自體耳廓軟骨進行部分鼻翼重建，2期進行鼻唇溝皮瓣斷蒂手術。

對于鼻部超過2.5cm的缺損，應用單個局部皮瓣1期修復缺損會比較困難。此時可選擇其他修復方式。若患者創面基底軟骨膜/骨膜完整，可應用植皮的方法進行修復。因為鼻部皮膚較厚，傳統的植皮方法美觀效果不佳，可考慮應用保留脂肪組織的植皮改善手術效果[8]。若要應用局部皮瓣1期修復創面，可考慮多種局部皮瓣聯合應用，如在鼻背部位，可以聯合應用眉間皮瓣和鼻唇溝皮瓣進行修復[9]。對于累及多個亞單位的復雜創面，需要應用額部皮瓣進行修復，往往需要2期，甚至3期手術，才能達到比較滿意的修復效果[10]。如果應用額部皮瓣進行修復，患者往往需要2期和3期手術，修復過程至少需要6周。為減輕患者在等待額部皮瓣2期和3期手術過程中的不適，可以對額部皮瓣無皮膚覆蓋的蒂部進行皮片移植，可以明顯減少局部滲出，提高患者舒適度。

鼻部缺損修復重建比較復雜，筆者根據臨床經驗，提出了基于亞單位的修復重建策略，希望能為臨床醫師選擇手術方案提供參考。與既往鼻部缺損的修復重建策略相比，筆者提出的策略有3個優點[2,11～13]：(1)在亞單位的基礎上進行了細分，比如把鼻背細分為近端1/2和遠端1/2，而且需要選用不同的重建策略。(2)盡可能對修復重建策略進行量化，增強修復策略的可操作性，特別適合低年資醫生應用。(3)針對每種特定部位和大小的缺損，寫明特定的修復重建方法，簡單明了。

筆者的策略未納入某些修復方法，如耳郭復合組織游離移植[14]。原因包括：耳郭復合組織游離移植的存活率較難預測，而且即使移植物存活，其顏色和質地也與鼻部組織不同[15]；供區方面，采取耳郭復合組織之后，可能出現耳郭畸形、耳郭瘢痕疙瘩等情況[16]。因此筆者很少應用耳郭復合組織游離移植進行鼻缺損修復。

本研究的缺點在于，未對涉及多個亞單位的缺損設計修復策略。原因是涉及多個亞單位的缺損，病變復雜，修復難度較大，很難給出一一對應的修復策略。一般說來，涉及多個亞單位的缺損，缺損范圍較大，需要應用額部皮瓣、甚至游離前臂皮瓣進行修復。特別是涉及鼻中隔、鼻小柱、襯里等組織大范圍缺損時，額部皮瓣也很難進行修復，此時只能用游離前臂皮瓣分期修復[17]。游離前臂皮瓣的優勢在于，可以通過精巧的皮瓣設計和皮瓣折疊，對于大范圍復雜鼻缺損進行修復；其劣勢在于手術設計復雜，需要對皮瓣進行折疊，對于顯微外科技術的要求較高。