輸尿管軟鏡碎石術對腎結石患者應激反應及胃腸激素的影響

王 陽 李 征 劉 磊 谷傲崢

腎結石是常見泌尿系統疾病，我國發生率約為1%～5%，嚴重影響患者生活。超過25%的患者需要手術治療，經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術為兩種治療腎結石的微創手術，具有安全性好、一次取石率高的特點，其手術效果值得肯定[1，2]。應激反應、胃腸激素是反映術后創傷、術后恢復效果的有效指標，目前還少有文獻針對兩種術式展開這方面的比較研究。本文采取隨機對象研究的方法，探討輸尿管軟鏡碎石術對腎結石患者應激反應及胃腸激素的影響。

對象與方法

1.納入標準與排除標準：(1)納入標準：①均符合腎結石診斷標準，且經沁尿系彩超、腹部CT等檢查確診；②均為單側結石，結石直徑10～20mm；③經醫院倫理學委員會批準，批準文號：KY2015-10，所有患者被告知研究事項后均簽署知情同意書。(2)排除標準：①手術禁忌證者；②嚴重心肺功能不全者；③難以耐受手術者；④合并泌尿系惡性腫瘤者。

2.研究對象：選擇2015年10月～2016年10月收治的腎結石患者124例為研究對象，其中，男性80例，女性44例；患者年齡32～64歲，平均年齡45.50±6.20歲；病程4～16個月，平均病程10.01±1.40個月；結石直徑14.95±2.36cm；患側：左側67例，右側57例；部位：上盞結石26例，中盞結石33例，下盞結石23例，腎盂結石42例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各62例。

3.手術方法：(1)對照組采用經皮腎鏡碎石術：全身麻醉下取患者截石位，經尿道置入輸尿管鏡建立人工腎積水，B超下定位腎結石，選擇目標腎盞穿刺并將通道擴張到16-24F，置入德國Wolf公司腎鏡，觀察腎盂腎盞情況并尋找結石，采用瑞士EMS公司氣壓彈道碎石系統進行碎石，手術結束后留置F14腎造瘺管與F5雙J管，術后3天拔除腎造瘺管，術后3周左右拔除雙J管。(2)觀察組采用輸尿管軟鏡碎石術：全身麻醉后取截石位，經尿道置入輸尿管硬鏡觀察雙側輸尿管開口位置，擴張輸尿管留置鎳鈦超滑導絲至腎盂。沿導絲置入Olympus URF-P5輸尿管軟鏡外鞘，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，尋找腎結石部位，置入Lumenis科醫人醫療激光公司200μm鈥激光光纖，使用20W碎石(直徑<3mm)。術后留置F5雙J管，3周左右拔除。

4.觀察指標：(1)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后并發癥、結石清除率、住院時間等。并發癥包括術后高熱、菌血癥、遲發性出血等。(2) 應激反應：手術前，術后3天，采集兩組患者空腹靜脈血4ml取血清，采用酶聯免疫法檢測血清皮質醇(Cor)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)含量。(3)胃腸激素：手術前，術后3天，同上取血清，采用酶聯免疫法檢測血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)含量。

結 果

1.一般資料：兩組患者性別、年齡、病程、結石直徑、患側、部位等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.手術相關指標：兩組手術時間、結石清除率、并發癥比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組(P<0.01)，詳見表2。

表1 兩組腎結石患者一般資料比較

表2 兩組腎結石患者手術相關指標比較

3.應激反應：手術前，兩組患者血清Cor、MDA、SOD含量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3天，兩組患者血清Cor、MDA明顯高于同組手術前，SOD明顯低于同組手術前(P<0.05)，觀察組患者血清Cor、MDA明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

4.胃腸激素:手術前，兩組血清MTL、GAS含量比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后3天，兩組患者血清MTL、GAS含量明顯低于同組手術前(P<0.01)，觀察組血清MTL、GAS含量明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表3 兩組腎結石患者手術前后應激反應指標比較

Cor.皮質醇；MDA.丙二醛；SOD.超氧化物歧化酶;觀察組手術前、術后3天比較，t=4.338、5.786、9.248；對照組手術前、術后3天比較，t=10.029、9.524、15.540。與同組手術前比較，△P<0.05，△△P<0.01。兩組術后3天比較，t=5.056、3.372、4.182,*P<0.05

討 論

腎結石占整個泌尿系結石的80%左右，可引起泌尿系梗阻、腎積水等并發癥，甚至會誘發泌尿系腫瘤發生風險[3]。傳統開放手術一次性取石率較高，但手術創傷大、恢復慢。隨著微創技術的發展，微創碎石術已取代傳統腎結石手術，成為臨床治療腎結石的主要方式[4]。經皮腎鏡碎石術是歐洲泌尿外科指南治療>2cm的首選術式，具有創傷小、一次性取石率高、并發癥少、術后恢復快的特點[5,6]。但該術式存在明顯的局限性。一是需要患者保持俯臥位，會影響患者的呼吸循環功能[7]；二是穿刺腎臟時為有創操作，可能會對腎臟造成不同程度的影響；三是腎鏡難以自由變換方向，可能無法取出特殊部位結石[8,9]。

表4 兩組腎結石患者手術前后血清胃腸激素指標比較

MTL.胃動素；GAS.胃泌素;觀察組手術前、術后3天比較，t=12.260、10.579；對照組手術前、術后3天比較，t=19.184、12.658;與同組手術前比較，△P<0.01。兩組術后3天比較，t=5.293、3.957,*P<0.05

近年來隨著輸尿管軟鏡及配套設備的發展，輸尿管軟鏡碎石術被廣泛應用于臨床。鏡身柔軟靈活方便，可轉動兩個彎曲角度，視野范圍能達到60°～90°，能清楚觀察腎盂、腎盞；通過自然腔道進入腎盂，能減少對腎盂腎盞的損害[10，11]。因在腎盂內可自由變化方向，尤其適合于肥胖癥、脊柱側彎、孤立腎、馬蹄腎患者[12，13]。對于<2cm腎結石，《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》推薦行輸尿管軟鏡治療。鄧青富等[14]通過對105例腎結石患者的隨機對照研究中，報道輸尿管軟鏡碎石術可明顯減少術中出血量、縮短住院時間，且兩種術式一次性取石率比較，差異無統計學意義，本研究結果也支持這一觀點，提示輸尿管軟管碎石術有助于減少患者創傷程度，促進患者術后恢復。

手術創傷會使用機體產生應激反應，導致機體免疫功能下降、器官功能受損。血清皮質醇(Cor)是評估應激炎性反應的有效指標，丙二醛(MDA)是氧自由基氧化產物，超氧化物歧化酶(SOD)為抗氧化產物。相關研究表明，任何一種手術均會導致患者血清Cor、MDA含量異常升高，SOD含量異常降低，且與應激反應程度明顯相關[15]。本研究中，術后3天時，觀察組患者血清Cor、MDA含量明顯低于對照組，SOD含量明顯高于對照組，與李鐵等[16]文獻報道基本一致。趙樹田等[17]則報道輸尿管軟鏡可有效減輕老年輸尿管上段結石患者白細胞介素-6(IL-6)含量，所有這些均說明輸尿管軟鏡碎石術更有助于減輕腎結石患者應激反應。

有關輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術對患者胃腸功能影響的文獻報道較多，輸尿管軟鏡碎石術有助于縮短胃腸功能恢復時間已得到國內外文獻資料的支持，但少有文獻從胃腸激素進行比較研究[18]。胃腸功能的恢復有賴于患者術后胃腸激素的改善。胃動素主要刺激胃體小腸運動，促進胃排空；胃泌素能促進胃竇、胃體收縮，增強胃腸道運動[19]。輸尿管軟鏡碎石術經輸尿管置入軟鏡直達腎臟，更符合患者生理特征，可減少患者手術創傷，而且無需要行腎穿刺，可減少對腎臟及周圍組織損傷，有助于促進術后胃腸功能的恢復。本文研究中，術后3天時，觀察組清Cor、MDA明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組，與應激反應、住院時間等指標有良好的匹配性。

本研究結果表明，輸尿管軟鏡碎石術能減少術中出血量，縮短住院時間，可能與緩解患者應激反應、促進胃腸激素恢復等因素有關。本研究的局限性在于缺乏對輸尿管軟鏡碎石術可能作用機制的深入分析，也缺乏對應激反應、胃腸激素的動態觀察，需要后續研究中不斷完善。