鎳鈦形態(tài)記憶合金弓齒釘治療粉碎性髕骨骨折的療效分析

羅 溪 汪 洋 周潘宇 張洪躍 湯 燾 王家林 許碩貴

髕骨是維持膝關(guān)節(jié)正常屈伸功能的重要結(jié)構(gòu)，其骨折發(fā)生率約占全身骨折發(fā)生率的1.6%[1, 2]。髕骨骨折可造成髕股關(guān)節(jié)面不平整、破壞伸膝裝置的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病。手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，保證膝關(guān)節(jié)功能良好。髕骨骨折的手術(shù)治療方法較多，目前常見(jiàn)的手術(shù)治療方案包括克氏針張力帶固定、鋼纜環(huán)扎固定、Cable-pin鋼纜螺釘固定以及髕骨鋼板固定等[3, 4]。對(duì)于粉碎性髕骨骨折，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。盡管針對(duì)克氏針張力帶法的研究和應(yīng)用均十分廣泛，但其在治療粉碎性髕骨骨折方面仍存在一定缺陷。

結(jié)合治療經(jīng)歷，筆者介紹一種利用鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘治療髕骨粉碎骨折的新方法，并就此開(kāi)展回顧性病例研究，對(duì)各種程度的粉碎性髕骨骨折分別采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘和克氏針張力帶固定兩種方法進(jìn)行治療，并對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院急診骨科在2013年1月～2017年12月間收治的96例粉碎性髕骨骨折患者。根據(jù)治療方法不同，將患者分為兩組。對(duì)照組(克氏針張力帶)46例，其中男性25例，女性21例，患者年齡18～65歲，平均年齡45.8歲；實(shí)驗(yàn)組(鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘)50例，其中男性27例，女性23例，患者年齡21～68歲，平均年齡47.1歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：納入患者的手術(shù)指征是骨折移位>3mm、關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2mm、粉碎性髕骨骨折。除外病理性骨折、因各種原因未行手術(shù)治療。所有患者均知情同意。

3.治療方法：比較對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。 (1)對(duì)照組：對(duì)照組患者行經(jīng)典的克氏針張力帶內(nèi)固定，具體方法如下：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，選擇髕前外側(cè)弧形切口顯露髕骨骨折端。清理骨折端血腫及軟組織，巾鉗鉗夾復(fù)位骨折滿意后，以兩根1.5mm克氏針自髕骨下極向上極平行穿透固定，針尖露出上極約0.5cm。將1.2mm鋼絲繞克氏針針尖、針尾于髕骨表面呈“8”字固定，在髕骨下極扭緊打結(jié)。再用一根1.2mm鋼絲進(jìn)行環(huán)扎固定，在髕骨下極扭緊打結(jié)。將針尾折向前方并剪短以防滑出?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)確定內(nèi)固定牢靠。C臂機(jī)透視檢查確認(rèn)復(fù)位和固定情況，沖洗手術(shù)區(qū)，修補(bǔ)髕前筋膜，充分止血后逐層縫合。(2)實(shí)驗(yàn)組：患者采用鎳鈦形狀記憶弓齒釘內(nèi)固定，具體方法如下：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，選擇髕骨前外側(cè)弧形切口，充分顯露髕骨骨折端。清理骨折端血腫及軟組織，巾鉗鉗夾復(fù)位骨折滿意后，1.5mm克氏針穿透骨折塊臨時(shí)固定。挑選合適大小的弓齒釘，于0～4℃消毒冰氯化鈉注射液中展開(kāi)弓齒釘至合適角度。根據(jù)展開(kāi)角度選擇弓齒釘置入位置并鉆孔，于各骨折線處跨骨折線置入不同型號(hào)弓齒釘固定。噴灑40～50℃的熱氯化鈉注射液使弓齒釘復(fù)溫收縮對(duì)骨折線加壓?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)確定內(nèi)固定牢靠。C臂機(jī)透視檢查確認(rèn)復(fù)位和固定情況，沖洗手術(shù)區(qū)，修補(bǔ)髕前筋膜，充分止血后逐層縫合。手術(shù)過(guò)程及術(shù)前、術(shù)后X線檢查詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘治療粉碎性髕骨骨折手術(shù)過(guò)程A.顯露骨折端，清理血腫及嵌插在骨折端的軟組織；B、C.于冰氯化鈉注射液中展開(kāi)弓齒釘；D.巾鉗鉗夾復(fù)位髕骨，克氏針臨時(shí)固定髕骨；E.弓齒釘置入，復(fù)溫使其收縮、加壓；F.縫合切口

圖2 髕骨粉碎性骨折采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘內(nèi)固定治療A、B.術(shù)前正位和側(cè)位X線；C、D.術(shù)后正位和側(cè)位X線

結(jié) 果

1.手術(shù)情況:在手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)、切口滲出方面，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)情況對(duì)比

2.術(shù)后并發(fā)癥:對(duì)照組在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)8例皮膚高突，10例術(shù)區(qū)觸痛，4例內(nèi)固定物失效，而實(shí)驗(yàn)組僅出現(xiàn)2例術(shù)區(qū)觸痛，無(wú)皮膚高突及內(nèi)固定失效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3.術(shù)后6個(gè)月Bostman功能評(píng)分:實(shí)驗(yàn)組優(yōu)45例(90.0%)、良5例(10.0%)、差0例(0)，對(duì)照組優(yōu)36例(78.3%)、良6例(13.0%)、差4例(8.7%)，優(yōu)良率(各組優(yōu)、良例數(shù)之和/各組總例數(shù))比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 Bostman功能評(píng)分對(duì)比[n(%)]

討 論

髕骨骨折的治療目的在于重建伸膝裝置的連續(xù)性、恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整以及堅(jiān)強(qiáng)固定，從而有利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)而盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5, 6]。目前針對(duì)粉碎性髕骨骨折缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案?，F(xiàn)有的治療方案包括克氏針張力帶固定、環(huán)扎鋼纜固定、Cable-pin鋼纜螺釘固定以及髕骨鋼板固定等[7～9]。克氏針張力帶是髕骨骨折傳統(tǒng)和經(jīng)典的治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法具有比較可靠的生物力學(xué)固定效果，能有效將牽張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，是目前治療髕骨骨折最為常用的方法之一[10, 11]。但是，與其相關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、內(nèi)固定失敗等手術(shù)并發(fā)癥卻很常見(jiàn)。例如，克氏針固定位置不佳會(huì)產(chǎn)生對(duì)骨折塊的切割作用，有時(shí)需反復(fù)進(jìn)針調(diào)整，導(dǎo)致骨折損傷的加重。另外，克氏針尾刺激軟組織致疼痛，影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；鋼絲斷裂、滑脫造成復(fù)位丟失等[12, 13]。鑒于克氏針張力帶法存在的種種問(wèn)題，筆者采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘治療粉碎性髕骨骨折，有效彌補(bǔ)了以上缺陷，取得了較好的療效。

鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘在低溫環(huán)境(0～4℃)下易被彎曲，此時(shí)可以根據(jù)需要人為改變合金的形狀，在加熱升溫(40～50℃)后能完全消除其在低溫環(huán)境下發(fā)生的形變，恢復(fù)其形變前原始形狀，即擁有“記憶”效應(yīng)[14]。對(duì)于簡(jiǎn)單的髕骨骨折，應(yīng)用鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘固定可獲得滿意的效果。而對(duì)于粉碎性髕骨骨折，根據(jù)骨折塊的大小不同可以選擇不同型號(hào)的鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘跨骨折線來(lái)進(jìn)行固定。對(duì)于合并有冠狀位骨折時(shí)，采用鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘進(jìn)行固定可以同時(shí)將冠狀位骨折固定。而且鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘固定操作簡(jiǎn)單、靈活，術(shù)中不用擔(dān)心內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，且可以單獨(dú)或與其他各種內(nèi)固定方式相結(jié)合來(lái)處理各種類型的髕骨骨折。鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘固定效果牢靠，術(shù)后可以早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，也較少出現(xiàn)觸痛、皮膚高突、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[15]。應(yīng)用弓齒釘固定骨折塊完畢后，記憶合金將在人體內(nèi)溫度下產(chǎn)生形狀記憶效應(yīng)，從而將骨折端的牽張力轉(zhuǎn)化成壓應(yīng)力，并對(duì)骨折塊產(chǎn)生持續(xù)的加壓，促進(jìn)骨折愈合，這是其他固定方式所不能比擬的。除此之外，鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘?shù)膹椥阅Ａ扛咏谌梭w皮質(zhì)骨，可以有效避免內(nèi)固定裝置在骨愈合過(guò)程中引發(fā)的骨質(zhì)疏松[16]。

綜上所述，相對(duì)于經(jīng)典的克氏針張力帶固定而言，鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘治療粉碎性髕骨骨折固定可靠，且可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合，獲得滿意的治療效果，是治療粉碎性髕骨骨折的一種不錯(cuò)的選擇。