高同型半胱氨酸血癥和再發腦梗死危險性關系的研究

呂克南，趙學敏，王龍，胡中文

(蚌埠醫學院附屬第三醫院·皖北煤電集團總醫院神經內科，安徽 宿州 234000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是腦血供突然受阻所致的腦組織壞死，不僅具有高發病率、致殘率和致死率等特點，還具有較高的再發率，給患者家庭和社會帶來沉重的醫療負擔[1]。ACI等心腦血管疾病的二級預防一直是醫學研究的重點，隨著臨床研究的深入，科研工作者們發現非傳統危險因素如血清同型半胱氨酸(homocysteine，hcy)水平，尤其是高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，Hhcy)和腦血管疾病發生發展存在緊密聯系[2]。但目前國內關于再發腦梗死危險性的隨訪報道較少，腦梗死的臨床防治工作缺乏充足的參考資料。本研究對142例ACI患者進行2年隨訪觀察，旨在深入探討Hhcy和再發腦梗死的內在關系，為指導該類疾病的防治工作提供依據。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年1月至2016年12月在皖北煤電集團總醫院救治的142例ACI患者，結合顱腦CT、MRI影像學檢查，均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦血管病診斷標準[3]，患者及家屬均對本研究知情同意。排除心源性腦卒中、肝腎功能異常和服用葉酸/維生素B族制劑者。本研究經院倫理委員會審核批準。

根據患者入院3 d內空腹hcy檢測水平將142例患者分為Hhcy組和非Hhcy組。其中Hhcy組(hcy>15 μmol/L)患者62例，男性40例，女性22例；年齡范圍52～83歲，平均年齡(70.6±10.3)歲；空腹血清hcy水平15.4～41.6 μmol/L，平均水平(26.5±5.9)μmol/L；腔梗34例，腦血栓28例；合并高血壓病史41例，糖尿病史13例，冠心病史12例。非Hhcy組(hcy≤15 μmol/L)患者80例，男性51例，女性29例；年齡范圍51～87歲，平均年齡(71.2±10.5)歲；空腹血清hcy水平6.4～14.8 μmol/L，平均水平(11.5±3.1)μmol/L；腔梗46例，腦血栓34例；合并高血壓病史46例，糖尿病史17例，冠心病史14例。經統計學分析，兩組ACI患者在性別、年齡、腦梗死類型及合并疾病方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 檢測方法

受檢者均于晨起空腹狀態下抽取靜脈血5 mL，1 h內離心分離取血清，-70 ℃冰箱內冷存以備檢測。檢測儀器選用日立全自動7 600-120全自動生化分析儀，采用酶循環法測定血清hcy水平。hcy正常范圍為0～15 μmol/L，>15 μmol/L可診斷為Hhcy。

1.3 治療方法

所有患者均給予氯吡格雷或拜阿司匹林等藥物抗血小板治療，積極控制血壓、血糖等，做好二級預防的基礎治療，血壓控制目標140/90 mmHg以下，血糖控制目標為空腹血糖(FBG)<6.8 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)<11.1 mmol/L。對于低密度脂蛋白(LDL)>1.8 mmol/L或頸動脈超聲檢查提示動脈粥樣斑塊形成者積極給予他汀類藥物治療。對患者進行必要的ACI及二級預防的健康教育，囑咐患者積極配合治療，戒煙戒酒，養成良好生活習慣，定期復查等。

1.4 隨訪方法

所有患者均于發病入組后進行治療并隨訪2年，隨訪途徑有來院門診復查、電話隨訪、社區醫療機構合作、上門隨行等。統計兩組ACI患者隨訪期內再發腦梗死和死亡情況，隨訪終點為出現腦梗死再發或死亡者或隨訪期末。剔除消極配合本研究或失訪者。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 隨訪結果比較

兩組隨訪期間Hhcy組、非Hhcy組分別失訪9例、13例，統計時予以剔除。Hhcy組再發腦梗死16例，再發率30.19%，3例因復發死亡，2例因腦出血死亡，死亡率9.43%；非Hhcy組再發腦梗死9例，再發率13.43%，出現2例死亡病例，其中1例復發死亡，1例腦出血死亡，死亡率2.99%。統計學分析可知，兩組2年隨訪死亡率比較，差異無統計學意義(χ2=2.240，P>0.05)；Hhcy組再發腦梗死率顯著高于非Hhcy組，差異有統計學意義(χ2=5.037，P<0.05)，見表1。

表1 兩組隨訪結果比較[n(%)]

*P<0.05，與非Hhcy組比較。

2.2 再發腦梗死的危險因素分析

腦梗死再發和患者性別、年齡、腦梗死類型、Hhcy和合并疾病進行Logistic多元回歸分析，結果顯示腦梗死再發和Hhcy、高血壓、糖尿病有相關性(P<0.05)。見表2。

表2 腦梗死再發危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化進程和工作生活壓力增大、飲食結構改變等影響，我國ACI發病率居高不下，流行病學顯示ACI占腦血管疾病的75%，且發病人群有逐漸年輕化趨勢，因此做好ACI防治工作尤為重要[4]。ACI二級預防是防治策略的重要環節，其核心是發現再發腦梗死的危險因素并積極采取相應干預手段[5]。已有研究[6]認為高血壓、糖尿病、血脂異常等和ACI及其再發密切相關。采取針對性干預治療護理等，對減少ACI再發具有良好效果。但在實際臨床工作中有部分ACI患者較好控制上述傳統危險因素后仍出現再發甚至死亡，提示ACI的再發存在其他的危險因素。

Hcy是細胞內蛋氨酸脫甲基生成的含硫氨基酸，在中風、高血壓、2型糖尿病等臨床研究均有較多報道[7]。近些年國內外有研究[8～9]表明，高水平hcy尤其是Hhcy和動脈粥樣硬化性腦血管病有緊密聯系，其病理機制可能是高hcy的氧化過程會產生大量氧自由基，可直接損傷凋亡血管內皮細胞，并在血管內形成硬化斑塊，直接誘發腦梗。同時，hcy還能通過促進血管平滑肌細胞增生、參與血管壁重構、影響膽固醇和甘油三酯合成代謝、激活血小板和促血栓形成等多種途徑，增加動脈粥樣斑塊硬化和腦梗死再發危險性[9]。相關大鼠動物實驗[10-11]表明hcy可增強腦梗死的損傷程度，對局灶性腦缺血后血管再生產生抑制作用。

本研究對142例ACI患者按照是否Hhcy進行分組，剔除失訪病例后，隨訪結果顯示Hhcy組兩年再發腦梗死率高達30.19%(16/53)，顯著高于非Hhcy組13.43%(9/67)，這與曹銘華等[12-13]研究結論相一致。陳慧娟等[14]對116例腦梗死患者按照hcy水平分組，發現高hcy組血管事件復發率(55.76%)顯著高于低hcy組，且院后1年、2年、3年生存率也顯著較低，提示高hcy水平是腦梗死患者血管事件和預后生存的危險因素。本研究中Hhcy組兩年死亡率9.43%(5/53)高于非Hhcy組2.99%(2/67)，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)，認為原因可能和Hhcy組患者積極配合治療、Hhcy程度有關。Logistic回歸分析顯示，除高血壓、糖尿病傳統危險因素外，Hhcy是ACI患者再發腦梗死的重要獨立危險因素(OR=1.137，95% CI 1.075～1.238)，提示伴有Hhcy的ACI患者具有較高再發腦梗死的危險性，這對指導臨床相關干預處理具有重要意義[15]。

綜上所述，Hhcy和腦梗死患者預后狀況有緊密相關性。作為再發腦梗死的重要獨立危險因素，早期應加強血清hcy水平檢測，同時Hhcy和維生素B12、維生素B6和葉酸缺乏緊密相關，可采用維生素B12、維生素B6和葉酸治療有效控制hcy水平和產生抗氧化作用，有助于降低再發腦梗死的危險性。