哌替啶聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯在陰道分娩中的應(yīng)用

賴艷芳，林珊，劉珊珊

(中國(guó)人民解放軍第一七四醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361001)

分娩疼痛易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列不良生理應(yīng)激反應(yīng)，增加了圍產(chǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]，故在實(shí)施陰道分娩過(guò)程中采取可行的、安全的、有效的分娩鎮(zhèn)痛具有重要意義[2-3]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉作為臨床治療常用分娩鎮(zhèn)痛方法，合理選擇麻醉藥物可保證顯著鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因作為長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，應(yīng)用小劑量機(jī)能獲取確切鎮(zhèn)痛效果，并發(fā)揮感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離效果，對(duì)產(chǎn)婦分娩期間腹肌、子宮肌收縮無(wú)顯著影響，利于產(chǎn)程順利開(kāi)展[4]。哌替啶作為人工合成性阿片受體激動(dòng)劑，為臨床常用合成鎮(zhèn)痛藥，存在一定鎮(zhèn)靜及麻醉作用，但患者反復(fù)應(yīng)用存在一定成癮性，臨床應(yīng)用存在一定局限性[5]。基于此，本研究對(duì)哌替啶聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯在陰道分娩中的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析，并探討其對(duì)產(chǎn)婦宮縮持續(xù)時(shí)間和間隔的影響。

支護(hù)材料采用普通硅酸鹽425#水泥，河北中粗砂，中號(hào)石子，比例為：水泥∶砂∶石子=1∶2∶3，水灰比0.45。設(shè)置雙層配筋，配筋采用Φ18 mm螺紋鋼筋制作而成，施工搭接長(zhǎng)度不小于600 mm，在底板硬化與墻體連接位置均設(shè)置彎筋，彎筋長(zhǎng)度不少于500 mm。墻體不能連續(xù)澆筑時(shí)必須設(shè)置連接筋，長(zhǎng)度不小于1.2 m，其中砼外露不少于600 mm。從距砼體外表面不小于50 mm處開(kāi)始按300 mm×300 mm×300 mm的間距設(shè)置雙層配筋，底板硬化厚度150 mm，并按300 mm×300 mm的間距設(shè)置單層配筋。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院接受陰道分娩的582例產(chǎn)婦，參照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和研究組，每組各291例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均(27.4±3.6)歲；孕周37～40周，平均(38.9±0.6)周。研究組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均(27.8±3.3)歲；孕周38～40周，平均(39.2±0.4)周。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選產(chǎn)婦均為足月妊娠，單胎妊娠；無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙；無(wú)妊娠期糖尿病、妊高癥等合并癥、并發(fā)癥；無(wú)凝血功能障礙；無(wú)藥物過(guò)敏史；對(duì)本研究知情同意。排除易過(guò)敏體質(zhì)；無(wú)重度子癇前期等相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)婦[6-7]。兩組在年齡、孕周等方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

(1)對(duì)照組產(chǎn)婦在心理疏導(dǎo)及安慰基礎(chǔ)上接受硬膜外穿刺麻醉，將硬膜外導(dǎo)管維持頭端留置3～4 cm，并連接鎮(zhèn)痛泵，后依據(jù)背景劑量6 mL/h，且追加劑量為6 mL，控制鎮(zhèn)痛鎖定時(shí)間為10 min，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物是濃度0.1%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)；(2)研究組產(chǎn)婦接受哌替啶聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯，幫助產(chǎn)婦采左側(cè)臥位，在產(chǎn)婦的空口開(kāi)至2～3 cm情況下，于產(chǎn)婦腰3-4棘突間隙處實(shí)施穿刺，先置入腰麻針后推入2.5～3.0 mL的0.1%羅哌卡因開(kāi)展實(shí)驗(yàn)，在觀察顯示產(chǎn)婦未出現(xiàn)異常反應(yīng)后，輕輕置入硬膜外導(dǎo)管，并將含有0.1%的羅哌卡因、哌替啶注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074)混合液PCEA泵適當(dāng)連接至硬膜外麻醉，控制背景流量8 mL/h，設(shè)置自控鎮(zhèn)痛量是4 mL，控制鎖定時(shí)間為15 min，在產(chǎn)婦的空口全開(kāi)情況下關(guān)閉微泵。

1.3 觀察指標(biāo)

其次，要作一點(diǎn)具體的指導(dǎo)。如怎樣劃分文章層次？怎樣歸納中心思想？怎樣分析寫作特點(diǎn)等，我均根據(jù)《魏書生文選》第一卷介紹給學(xué)生。另如質(zhì)疑，我既教他們?cè)鯓訌恼n文內(nèi)容、形式乃至字、詞、標(biāo)點(diǎn)等各角度設(shè)疑，又以往屆生設(shè)的佳題來(lái)引路，尤其鼓勵(lì)學(xué)生在無(wú)疑處設(shè)疑。即如字詞，雖似抄抄，但我強(qiáng)調(diào)：篩選的過(guò)程、篩選的好不好，也看得出你的語(yǔ)文水平、作業(yè)態(tài)度。初一新生有很強(qiáng)的表現(xiàn)欲，他們自會(huì)一絲不茍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

(1)少量漏漿，如果是由于地質(zhì)原因引起，可在泥漿中加入0.5%～2.0%的鋸末粉作為防漏劑，攪拌均勻后繼續(xù)成孔。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較

兩組鎮(zhèn)痛后10 min、15 min、30 min、60 min的宮縮持續(xù)時(shí)間均較鎮(zhèn)痛前降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

*P<0.05，與鎮(zhèn)痛前比較。

2.2 宮縮持續(xù)時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后10 min、15 min、30 min、60 min、宮口全開(kāi)時(shí)VAS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

觀察并對(duì)比兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、宮縮持續(xù)時(shí)間、宮縮間隔時(shí)間。臨床鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)：于鎮(zhèn)痛前及麻醉后的10 min、15 min、30 min、60 min、宮口全開(kāi)時(shí)，采用VAS評(píng)分法(視覺(jué)模擬評(píng)分法)自我評(píng)估疼痛程度，總分0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明產(chǎn)婦分娩疼痛越嚴(yán)重[8-9]。

表2 兩組產(chǎn)婦宮縮持續(xù)時(shí)間對(duì)比

*P<0.05，與鎮(zhèn)痛前比較。

2.3 宮縮間隔時(shí)間比較

研究組鎮(zhèn)痛后60 min的宮縮間隔時(shí)間較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦宮縮間隔時(shí)間對(duì)比[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的要求越來(lái)越高，而分娩鎮(zhèn)痛藥物的選用對(duì)分娩方式及產(chǎn)程、新生兒具有重要影響。陰道分娩為復(fù)雜性生理過(guò)程，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中易因子宮發(fā)生陣發(fā)性收縮，加上胎兒娩對(duì)子宮及陰道造成損害，并對(duì)神經(jīng)末梢的沖動(dòng)造成刺激，使神經(jīng)沖動(dòng)順著腰骶叢神經(jīng)經(jīng)脊髓傳導(dǎo)人體的大腦感受中樞，進(jìn)而出現(xiàn)劇烈分娩疼痛[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦若由于分娩疼痛而處于過(guò)于緊張狀態(tài)，容易引起呼吸性堿中毒，使血紅蛋白的釋氧量減少，影響胎盤供養(yǎng)，增加產(chǎn)婦體力消耗，誘發(fā)代謝性酸中毒，產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)窘迫等不良癥狀，危害母嬰健康[12]。同時(shí)，持續(xù)存在的劇烈性分娩疼痛能增加產(chǎn)婦身體疼痛，促使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼及憂慮等不良心理情緒，導(dǎo)致產(chǎn)婦成功完成陰道分娩信心降低而選擇剖宮產(chǎn)；而剖宮產(chǎn)對(duì)母體的損害高于陰道分娩，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，且術(shù)后產(chǎn)婦存在多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，胎兒未經(jīng)產(chǎn)道適當(dāng)?shù)臄D壓可并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病[13-14]。因此，在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期給予合理的分娩鎮(zhèn)痛處理至關(guān)重要。硬膜外阻滯麻醉及鎮(zhèn)痛處理易被產(chǎn)婦及其家屬接受，在臨床應(yīng)用廣泛，但存在以下顧慮：(1)分娩過(guò)程中開(kāi)展硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，且新生兒易發(fā)生重度窒息[15-16]；(2)分娩過(guò)程中實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛能對(duì)子宮收縮進(jìn)行抑制，導(dǎo)致宮縮乏力，而對(duì)分娩產(chǎn)程發(fā)展造成不良影響，增加陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率[17]；(3)分娩過(guò)程中開(kāi)展硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛能增加產(chǎn)后出血量，故部分產(chǎn)婦因擔(dān)心影響胎兒，常放棄硬膜外阻滯麻醉，進(jìn)而忍受分娩痛苦[18]。

目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛多以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉為主，具有顯著的安全性和有效性，鎮(zhèn)痛效果顯著[19]，但因麻醉用藥劑量較小，產(chǎn)婦仍伴有一定宮縮感覺(jué)能力[20]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉最常用的手段是腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，能綜合硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)，如可持續(xù)給藥及起效快、完善的神經(jīng)阻滯效果等，能減少藥物用量，快速獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，使阻滯平面過(guò)高、全脊麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低，在臨床分娩鎮(zhèn)痛工作中逐漸得到開(kāi)展與應(yīng)用[21]。相關(guān)報(bào)道[22]指出，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉張力降低或消失，分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的主動(dòng)屏氣用力能力減弱，影響胎頭俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因此胎頭多為枕橫位、持續(xù)性枕后位增多情況，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)前助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等；但亦有研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)產(chǎn)婦的子宮收縮能力、產(chǎn)程無(wú)顯著影響，且不會(huì)導(dǎo)致母嬰不良反應(yīng)、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加，可降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。羅哌卡因作為新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥物，應(yīng)用低濃度產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯作用較低，但感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯分離的程度較高，對(duì)胎盤血流供應(yīng)、子宮收縮能力無(wú)顯著影響[23]。哌替啶作為阿片受體激動(dòng)劑，能消除因疼痛產(chǎn)生的焦慮、緊張、恐懼等相關(guān)不良心理情緒，使產(chǎn)婦耐受性提升，改善產(chǎn)婦精神緊張狀態(tài)，并能對(duì)子宮纖維的傳導(dǎo)進(jìn)行合理調(diào)整，促使子宮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性恢復(fù)，使子宮的胎盤血流灌注量進(jìn)一步增加，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，保證宮縮的規(guī)律性，使產(chǎn)婦順利完成分娩[24]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，且麻醉后宮縮持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組、宮縮間隔時(shí)間高于對(duì)照組；提示陰道分娩中應(yīng)用哌替啶聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)減輕分娩疼痛效果顯著，但對(duì)子宮收縮存在一定影響[25]。分析原因可能是腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)宮縮作用造成阻滯，或是疼痛作用刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用減弱，抑制正反饋效應(yīng)，需合理選擇鎮(zhèn)痛方案。

中國(guó)特色扶貧開(kāi)發(fā)道路不是一個(gè)既成事物的集合體，而是過(guò)程的集合體。就是說(shuō)，它是經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放40年來(lái)接續(xù)進(jìn)行扶貧開(kāi)發(fā)實(shí)踐探索生成的。根據(jù)扶貧機(jī)構(gòu)的設(shè)立以及綱要性扶貧文件的頒布為依據(jù)，可以將其實(shí)踐歷程分為以下四個(gè)階段。

綜上所述，哌替啶聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯在陰道分娩鎮(zhèn)痛中能從一定程度上縮短宮縮持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)宮縮間隔時(shí)間，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，利于陰道分娩順利實(shí)施，臨床分娩鎮(zhèn)痛可根據(jù)產(chǎn)婦具體情況合理選擇。