組合式吸入麻醉誘導裝置在小兒短小手術中的應用研究

李金榮，劉珊珊

(中國人民解放軍第一七四醫院麻醉科，福建 廈門 361003)

患兒屬于特殊群體，其生理、心理及解剖情況均有別于成人患者。術前焦慮屬于防御性應激反應之一，在患兒中較為常見。據報道，大部分患兒由于手術室環境及醫護人員完全陌生、與父母分離及恐懼穿刺等因素會出現明顯的情感反應，即焦慮，嚴重影響了患兒入室。目前，臨床上主要使用七氟醚進行吸入性麻醉[1]，然而七氟醚主要是在手術室里或麻醉準備間內通過專業的揮發罐和大型麻醉機予以吸入給藥，此時家長由于不允許進入手術室或麻醉準備間而無法陪同患兒，導致患兒焦慮情緒進一步加重，影響了麻醉及手術的成功率[2]。常用的氯胺酮肌注麻醉也屬于侵入性給藥方式之一，對于不愿配合患兒則建議盡量不予以注射性麻醉[3]。本研究旨在通過對比分析吸入麻醉誘導裝置輔助七氟醚與肌注氯胺酮在小兒短小手術中的臨床應用效果及安全性，以期為解決患兒入室難尋找方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2016年7月至2017年10月在中國人民解放軍第一七四醫院接受擇期短小手術的60例患兒。隨機數表法將入選者分成觀察組(吸入性七氟醚+組合式吸入麻醉誘導裝置)和對照組(氯胺酮)兩組，每組30例。入選標準：(1)年齡1～5歲，臨床資料完整者；(2)體重在8～20 kg者；(3)美國標準協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者；(4)手術時間不超過1 h者。排除標準：(1)存在呼吸道感染史的患兒；(2)存在先天性心臟病合并癥的患兒；(3)存在精神疾病等不能配合此次研究者；(4)心腦疾病史及中重度肝腎功能障礙患兒；(5)昏迷及急診手術者；(6)對本次研究中所使用的麻醉藥物過敏者。研究經本院醫學倫理委員會批準，患兒家長知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。兩組患兒的基線資料無明顯統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 主要藥物及儀器 吸入用七氟醚(規格250 mL)、阿托品注射液(規格1 mL/0.5 mg)、鹽酸麻黃堿注射液(規格1 mL/30 mg)、鹽酸氯胺酮注射液(規格2 mL/0.1 g)；各種型號面罩(吸入麻醉誘導裝置)、T型接頭、一次性霧化器、延長管、5 mL注射器；簡易呼吸球囊、延長管及輸氧連接管等。

1.2.2 麻醉過程 (1)麻醉前準備：叮囑家長禁食禁飲；向家長講解有關組合式麻醉誘導裝置的使用內容，并傳授幫患兒緩解緊張焦慮情緒的操作性技巧。(2)麻醉實施：①觀察組：麻醉師在吸入麻醉誘導裝置底部接頭上接上輸氧導管，提前在霧化器內注入七氟醚2 mL；由家長陪同在手術等候區等待觀看動畫，采用指夾式脈搏血氧飽和度檢測儀動態監測患兒的脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)，面罩吸氧，調節氧流量至4 mL/min，將液態七氟醚轉換為氣態，讓患兒吸入七氟醚及氧氣混合氣體，若七氟醚揮發完則可間斷推注七氟醚，1 mL/次；直至患兒完全入睡后家長離開，調節氧流量至1 mL/min，靜脈穿刺，入手術室后加深麻醉。②對照組：手術等候區觀看動畫片，肌注4～5 mg/kg氯胺酮，患兒入睡后靜脈穿刺，后入室予以麻醉誘導。(3)麻醉蘇醒：術畢送入麻醉后監測治療室(PACU)室進行常規監護，在自主呼吸完全恢復、吞咽等反射功能恢復、呼吸道暢通及咳嗽有力時，則拔除氣管導管或喉罩，確定無不良反應后送回病房監護。

1.2.3 觀察指標 (1)兩組患兒的性別、年齡、體重等基線資料；(2)兩組患兒蘇醒期不良反應的觀察，包括躁動、分泌物、缺氧反應、惡心嘔吐等；(3)兩組患兒蘇醒期蘇醒時間的觀察，包括患兒出現吞咽反射、肢體活動及有應答反應的時間等；(4)兩組患兒蘇醒期生命體征的觀察，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 不良反應情況比較

表2結果可見，觀察組躁動及缺氧反應發生率明顯低于對照組(P<0.01)，兩組患兒分泌物增多及惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒蘇醒期不良反應發生情況比較[n(%)]

2.2 蘇醒時間比較

表3結果可見，觀察組患兒蘇醒期蘇醒時間(吞咽反射、肢體活動及應答反應)明顯低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組患兒蘇醒期蘇醒時間比較

2.3 生命體征比較

表4結果可見，觀察組患兒的HR及MAP水平明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組(P<0.01)。

表4 兩組患兒蘇醒期生命體征情況比較

3 討論

術前焦慮是導致小兒短小手術后蘇醒期煩躁的主要原因，其主要是指由不愉快、緊張不安、恐懼及擔心等感受交織而成的一種復雜情緒，屬于防御性應激反應，常常繼發于手術、麻醉或疾病本身等。兒童為特殊人群，其生理、心理及性格等特征均完全不同于成人，而術前焦慮在兒童這種特殊群體中較為常見。術前焦慮現象不但影響了兒童自己的身心健康，而且也間接影響了其家長的情緒，導致患兒對疼痛反應敏感度明顯增強，對麻醉劑的耐受力明顯減弱，故小兒手術期間所需要的麻醉性鎮痛藥及安定類鎮靜藥用量大幅上升[4-5]。因此，如何有效緩解患兒術前焦慮現象成為廣大學者亟待解決的問題。

據報道，麻醉誘導期可能是患兒術前焦慮極其嚴重的一個階段[6]，患兒在沒有父母的陪伴下到手術室實施靜脈穿刺術，會出現恐懼、害怕的情緒，哭鬧、遺尿甚至會掙脫并逃離手術室等情況[7]。因此，為更加安全且人性化地實施小兒麻醉術，醫護工作人員應該盡量緩解患兒術前焦慮狀態。

臨床上術前用藥主要以口服及吸入的方式給藥，術前抗焦慮藥物應該具備可靠的抗焦慮功能，足夠鎮靜，用后不良事件發生率低，有利于麻醉誘導工作的開展，操作簡便等優點[8]。新型吸入七氟醚在臨床麻醉術中有著廣泛應用，其對各部位手術及不同年齡段患者的麻醉均適用，基本不會刺激患者的呼吸道，麻醉誘導迅速，較易被接受，麻醉深度容易掌控，患者術后蘇醒時間短，也不會抑制呼吸循環系統，對各組織均無毒性等，特別適合小兒麻醉[9]。但缺點是強行抱入室會讓患兒出現哭鬧等現象，而且還會使交感神經亢進，導致脈搏及血壓等超過基礎水平，患兒情緒煩躁不安等[10]。氯胺酮是鎮痛及麻醉處理中的首選輔助藥物，其通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)減弱神經元活動，小劑量使用一般可以產生鎮痛鎮靜作用，大劑量使用則可發揮麻醉作用，由于其不僅具有鎮痛鎮靜及腦保護作用，而且可以抗焦慮、抗休克，在所有靜脈麻醉藥物中臨床療效突出，且操作簡便，故被廣泛應用于基層醫院，是患兒的首選麻醉藥物[11]。但氯胺酮容易致使交感神經系統興奮，患兒易出現心率加快及血壓升高現象，且會增加分泌物易引發嘔吐及呼吸抑制等[12]。

組合式吸入麻醉誘導裝置有著給藥裝置與輔助呼吸裝置兩大結構，便于攜帶、制作方便，可單獨使用，具有吸入麻醉、輸氧及輔助呼吸功能[13]。實施吸入麻醉時，借助壓縮氧氣的壓力七氟醚由液態轉變為氣態進入患兒體內，其將呼吸系統解剖、氣溶膠技術及組織學生理學特點相結合的給藥麻醉方式，不僅起效快、操作簡便、安全性好、成本低、不良事件少，而且患兒相對依從性良好[14]。此外，霧化吸入麻醉時，該裝置可以給患兒提供充足的氧氣，一旦患兒出現呼吸抑制或通氣不足時，該裝置可輔助呼吸，降低不良事件發生率。兒童一般咽喉部發育尚未完善，如果開始時氧流量較大，霧化液就會大量急速涌入氣道內，患兒易出現嗆咳及憋氣現象[15]。本研究結果顯示，觀察組躁動及缺氧反應發生率明顯低于對照組(P<0.01)。觀察組患兒蘇醒期蘇醒時間(吞咽反射、肢體活動及應答反應)明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組患兒的HR及MAP水平明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組(P<0.01)，提示觀察組使用組合式麻醉誘導裝置臨床療效突出，不僅可以有效減少患兒蘇醒期蘇醒時間及不良反應發生率，而且有利于患兒蘇醒期生命體征的穩定。家長的陪伴一方面緩解了患兒的焦慮情緒，另一方面也減輕了患兒家長的焦慮及擔心，使麻醉更人性化。

綜上，采用組合式吸入麻醉誘導裝置有效解決了患兒入室難的問題，其不僅雙方面緩解了患兒及其家長術前焦慮感，而且麻醉效果突出，安全性良好，值得推廣。