維持性血液透析患者腹主動脈鈣化危險因素的相關性分析

符業，李燦，胡波

(攀鋼集團總醫院腎臟內科，四川 攀枝花 617023)

血管鈣化是慢性腎臟病-礦物質和骨異常(CKD-MBD)重要組成部分，其發生率及嚴重程度與腎功能的惡化有關，也是患者發生心血管疾病的重要誘因[1-2]。對于長期進行血液透析治療的患者，腹主動脈鈣化(aorta abdominalis calcification，AAC)較為常見。了解AAC發生的危險因素，對有效防治ACC、改善患者預后具有重要作用。本文主要研究影響AAC發生的因素，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

研究對象為2015年6月至2017年6月于攀鋼集團總醫院行維持性血液透析治療≥3個月的99例終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者。排除長期服用糖皮質激素、合并嚴重實質性臟器疾病、惡性腫瘤及各種原因導致長期臥床不起或者不能獨立行走患者。99例患者中，男性62例，女性37例；原發病：慢性腎炎57例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病12例，狼瘡性腎炎1例，紫癜性腎炎1例，泌尿系結核1例，梗阻性腎病1例，多囊腎4例，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性腎損害2例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者性別、年齡、透析齡、體重指數(BMI)=體重 (kg) /身高(m2)、OSTA指數[即亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OSTA)=(體質量—年齡)×0.2]、透析前后血壓、檢測透前血鈣(Ca)、血磷(P)、血肌酐(SCr)、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白及同型半胱氨酸(Hcy)水平、股骨頸骨密度(BMD)、腰椎BMD、髖關節BMD、股骨頸T值、髖關節T值。

1.2.2 血管鈣化評估 應用腹部側位X光片對患者進行腹主動脈鈣化評分(AAC)，X光片包括第11、12節胸椎骨、第l～5腰椎和第1、2節骶椎骨。根據kauppila等[3]報道的半定量積分方法，由兩位放射科醫師對患者第1節至第4節腰椎對應的腹主動脈鈣化情況進行盲法評分，計算腹主動脈鈣化(AAC)評分，最終得分取其平均值。血管鈣化評分根據腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度評估，采用Likert 4級(0～3分)評分法，0分、1分、2分和3分分別表示無鈣化、輕度鈣化、中度鈣化和重度鈣化。各患者腹主動脈鈣化總積分為0～24分，根據AAC得分將患者分為無鈣化組(AAC=0)、鈣化組(AAC>0)。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS統計軟件完成。計量資料正態分布，兩組比較使用方差分析，t檢驗；計量資料偏態分布，使用Kruskal-Wallis檢驗，計數資料使用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析進行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者AAC單因素分析

99例患者中存在腹主動脈鈣化者70例，占比70.71%。單因素分析顯示，無鈣化組與鈣化組的年齡、OSTA指數、血Ca、血P、血SCr、PTH及腰椎BMD比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 維持性血液透析患者AAC單因素分析

2.2 多因素分析

對單因素分析存在統計學差異的影響因素進行多因素分析，結果顯示年齡、血Ca、血P、血SCr、PTH是AAC危險因素，OSTA指數、腰椎BMD為保護因素。

表2 多因素分析

3 討論

隨著CKD-MBD指南的發布，人們對維持性血液透析患者發生ACC的關注度也越來越高。相關資料[4-5]顯示，相較于無ACC患者，ACC患者心血管疾病發生率及死亡率明顯較高。ACC是長期進行血液透析治療的患者重要并發癥，其發生機制較為復雜，目前還未有統一結論。本次研究結果顯示，70.71%的ESRD患者存在ACC，表明長期行維持性血液透析的ESRD患者ACC發生率較高。

對無鈣化組與鈣化組患者資料進行影響因素分析，顯示年齡、血Ca、血P、血SCr、PTH是AAC危險因素。血管鈣化是由與骨代謝相似的細胞機制參與調節，是常見的、與年齡相關的機體改變。馬潭涌等[6]研究表明，年齡是ACC發生的危險因素，這是因為隨年齡增長，血管中鈣沉積增多，血管逐漸鈣化，即使非維持性血液透析患者也會隨著年齡增長而出現血管功能下降，血管鈣化發生。研究表明，慢性腎臟病患者長期血Ca、血P水平異常，鈣磷代謝紊亂，P可通過血管平滑肌膜上的磷酸協同轉運蛋白進入到細胞內，對血管成纖維細胞進行誘導，繼而產生骨鈣素、I型膠原等成骨細胞因子，而這些特異性骨蛋白可誘導血管鈣化發生[7-8]。此外，鈣磷代謝紊亂還會引發繼發性甲狀旁腺功能亢進，PTH水平升高，而長期高水平PTH易誘發高轉運骨病，進而使得破骨細胞數量及活性增加，骨吸收活躍性異常增強，這又會導致血Ca、血P升高，進而促進ACC發生[9-11]。付影等[12]研究也發現，高水平PTH可能參與了血管鈣化的發生與發展。

本次結果還顯示，OSTA指數及腰椎BMD為保護因素，而以往研究極少報道這兩點。長期臨床研究發現，骨質疏松癥發病與血管鈣化具有密切關系，血管鈣化會促進骨質疏松發生和發展，骨質疏松患者同時也存在血管鈣化[13]。分析原因：正常條件下，通過成骨細胞和破骨細胞交互作用，鈣鹽溶解和沉積處于動態平衡，而當骨吸收和骨形成打破平衡狀態，骨吸收增加時，骨質疏松發生，骨鈣融出進入血管，鈣沉積于動脈管壁，造成血管鈣化，使得動脈硬化等疾病發生[14]。OSTA指數作為骨質疏松癥重要篩查指標，對評估骨質疏松癥風險發生具有重要價值，OSTA指數越低，代表發生骨質疏松癥的可能性越高[15]，即鈣化風險也越高。而BMD也是骨質疏松的一種反映，松質BMD越低、骨量丟失越嚴重者患有ACC的可能性越高[16]。劉紅敏等[17]研究中老年ACC與腰椎BMD的相關性，發現兩者無顯著相關性，可能是該研究與本次研究納入者樣本量及特點不同，相關研究表明，不同居住環境下，血管鈣化的發生率也不盡相同。

綜上所述，年齡、血Ca、血P、血SCr、PTH均是AAC發生危險因素，而OSTA指數、腰椎BMD為保護因素，臨床可針對性采用有關措施進行預防。但本次研究亦存在不足，研究人群僅限于本院患者，樣本量較少，且未探究不同檢查方法對BMD測量的影響，因此還需在往后的研究中進一步探討。