腭骨鼻嵴切除聯合鼻中隔黏膜劃痕治療鼻中隔黏膜糜爛性出血的臨床觀察

何恒勝，黃河銀，2，蘭建濱

(1.四川省中西醫結合醫院耳鼻咽喉科；2.成都中醫藥大學，四川 成都 615000)

鼻出血是耳鼻喉科的常見的急癥病之一，在眾多誘因中，鼻中隔糜爛是最常見的一種。鼻中隔黏膜因血管豐富、交通支廣泛、黏膜菲薄，極易受到外界各種刺激的損傷而出血[1]。有文獻統計，鼻中隔糜爛的出血部位多發生在鼻中隔前下方的黎氏區，兒童和青少年的鼻出血80%～95%發生在該部位[2]。目前，鼻出血常用的止血方法有鼻中隔劃痕、填塞壓迫、等離子、電凝、微波、激光等，但均為單純的血管表面處理，復發率極高[3]。近年來，本醫療小組采用鼻內鏡下腭骨鼻嵴切除聯合鼻中隔黏膜劃痕表里相結合的治療方法，即先剝離鼻中隔黏膜和四方軟骨，然后露出腭骨鼻嵴并咬除，最后再于鼻中隔黏膜上從前到后作劃痕處理，結果顯示，其近期療效和遠期療效均比單純行劃痕術效果更好，且復發出血更低，術后恢復快，有較好的推廣價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對象為2014年3月至2017年6月在川北醫學院附屬醫院確診為鼻中隔黎氏區黏膜糜爛性出血的患者，共80例。其中，男性48例，女性32例。年齡14～61歲，病程2 d～3年。納入標準：癥狀表現為反復間斷性鼻腔出血，檢查見鼻中隔黎氏區黏膜充血，表面粗糙糜爛，局部有毛細血管擴張，部分有分泌物附著。排除標準：點狀出血，鼻中隔偏曲所致的出血，鼻外傷、鼻腫瘤、凝血功能障礙及因全身性疾病引起血管張力改變的鼻出血。80例患者隨機分為治療組和對照組，每組各 40例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療組在鼻內鏡下行腭骨鼻嵴切除術聯合鼻中隔黏膜劃痕術，對照組單一使用鼻中隔黏膜劃痕術。比較兩組的術后療效、恢復時間、復發出血情況。

1.2 方法

1.2.1 腭骨鼻嵴切除術和鼻中隔黏膜劃痕術的方法 (1)外鼻常規消毒鋪巾；(2)用1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片行鼻腔及鼻中隔表面麻醉，5 min后取出；(3)用0.1%腎上腺素3～5 滴加2%利多卡因5 mL在鼻中隔黏膜與皮膚交界處(靠皮膚2 mm)行浸潤麻醉；(4)作弧形切口直達軟骨，剝離該側粘-軟骨膜，上至四方軟骨上緣，下至腭骨鼻嵴和鼻底，后至篩骨垂直板；(5)剝離四方軟骨后方和下方的骨縫，把軟骨向切口對側剝離，形成一開口向前的L形裂口，暴露腭骨鼻嵴和篩骨垂直板，順勢剝離對側腭骨鼻嵴和篩骨垂直板的黏膜；(6)切除或鑿去腭骨鼻嵴，可觀察該處切口出血較甚，呈搏動性，可用咬骨鉗夾碎骨質壓迫止血，也可加用雙極電凝止血；(7)在雙側黎氏區糜爛或血管怒張的黏膜上行“井”字形切口，切斷黏膜與血管。注意勿切穿軟骨膜，且切開后要有出血才表示有效；(8)縫合切口，用凡士林油紗條填塞雙側鼻腔。

1.2.2 療效評定標準[4](1)顯效：鼻腔干燥不適和出血等癥狀消失，鼻中隔黏膜糜爛面消退，1個月內不復發。(2)有效：鼻出血次數及出血量較治療前明顯減少，鼻中隔黏膜糜爛面較治療前明顯縮小，或治療后1個月內癥狀及體征有復發，但癥狀輕，鼻中隔黏膜糜爛面也有明顯縮小。(3)無效：鼻腔干燥不適、出血等癥狀無明顯改善，鼻中隔黏膜糜爛面無明顯縮小。總有效率(%)=顯效(%)+有效(%)。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0對所有數據進行統計處理，差異比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療組顯效28例(70%)，有效9例(22.5%)，總有效率92.5%；對照組顯效12例(30%)，有效17例(42.5%)，總有效率72.5%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 術后并發癥比較

術后第5天，治療組并發再出血為3例(7.5%)，對照組為10例(25%)。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后第5天并發癥比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.3 術中及術后相關情況

治療組與對照組的手術時間、術中出血、手術費用、術后恢復時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中及術后相關情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

3 討論

臨床上鼻出血的常見部位是黎氏區動脈網，其由鼻腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈、蝶腭動脈共同在鼻中隔前下方的黏膜下交互形成[5]。黎氏區黏膜菲薄，血管豐富，血管無肌肉組織支持，易受粉塵、干燥空氣、挖鼻等刺激引起出血[6]。傳統的劃痕手術對點狀出血的治療效果好[7]，但對黎氏區較大面積的黏膜糜爛性出血的止血效果差，且易造成鼻中隔穿孔等新的損傷[8]。本醫療小組通過對在鼻內鏡下行腭骨鼻嵴切除術聯合鼻中隔黏膜劃痕術來治療鼻中隔糜爛性出血的療效觀察顯示，其對篩前、篩后、蝶腭動脈及其分支的出血處理效果好，尤其對切牙孔來源的出血更為有效[9]，可以達到更理想的止血效果。

本觀察中，治療組使用腭骨鼻嵴切除術聯合鼻中隔黏膜劃痕術的療效較好，術后再出血率低，可能源于其有以下優點：(1)將出血區周圍的黏膜進行大面積的剝離，使得由靜脈血管構成的海綿體中的血管腔隙閉塞[10-11]，減少了黎氏區的血供，降低了出血率；(2)采用腭骨鼻嵴切除術，有效阻斷了切牙孔來源的出血，減少了黎氏區的一支主要供血渠道[12]，使得術后出血率大為降低；(3)鼻中隔黏膜劃痕術切斷了垂直伸向黏膜表面的小動脈，術后形成了致密的纖維組織[13-14]，將附近的毛細血管分區域性作了包裹和纏繞，使毛細血管變形，改變了原有的擴張狀態，不再容易破裂出血[15]。

綜上所述，在鼻內鏡下行腭骨鼻嵴切除術聯合鼻中隔黏膜劃痕術，可以有效改變黎氏區較易出血的特點，操作簡便，療效可靠，術中術后并發癥少，是一種值得推廣的治療鼻中隔黏膜糜爛性出血的有效措施。