不同麻醉方式對(duì)西寧高紅癥手術(shù)患者凝血及纖溶功能的影響

索才讓杰，鄭峰

(青海省人民醫(yī)院，1.麻醉科；2.骨科,青海 西寧 810001)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球高海拔地區(qū)居住人群高達(dá)5億之多，而隨著全球科學(xué)技術(shù)以及經(jīng)濟(jì)一體化的高速發(fā)展，高原病逐漸成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)[1]。然而，初始時(shí)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ诼愿咴?chronic mountain sickness，CMS)的類別以及相關(guān)概念不統(tǒng)一，直到2004年第六屆低氧生理學(xué)術(shù)大會(huì)和國(guó)際高原醫(yī)學(xué)召開(kāi)時(shí)才對(duì)CMS的診斷以及相關(guān)細(xì)則有了明確的標(biāo)準(zhǔn)[2]。長(zhǎng)期處于高原環(huán)境條件下的人群，由于其惡劣的氣候以及地理環(huán)境，嚴(yán)重影響人體的耐受性，可能引發(fā)紅細(xì)胞過(guò)度增生，誘發(fā)諸如高原心臟病、高原紅細(xì)胞增多癥(high altitude polycythemia，HAPC)等[3]。研究顯示，高原病的病因與處于長(zhǎng)期高原低氧環(huán)境有關(guān)，還與年齡、性別、種族、身體體質(zhì)、勞動(dòng)強(qiáng)度以及飲酒吸煙等不良習(xí)慣有關(guān)[4]。HAPC患者會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)血液流速降低、血液粘滯，進(jìn)而誘發(fā)諸如感覺(jué)異常、記憶力減退、胃腸不適、胸悶、心悸、頭暈頭痛等一系列CMS癥狀。HAPC手術(shù)患者由于其病理特點(diǎn)，容易引起較為嚴(yán)重的呼吸及凝血系統(tǒng)障礙，以及較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[5]。臨床研究顯示，患者手術(shù)過(guò)程中的麻醉方式會(huì)對(duì)HAPC患者的凝血及纖溶功能產(chǎn)生一定影響，故本文選擇需行手術(shù)的高原紅細(xì)胞增多癥患者作為研究對(duì)象，分析探討西寧地區(qū)高原紅細(xì)胞增多癥手術(shù)患者不同麻醉方式下凝血及纖溶功能的變化，為HAPC手術(shù)患者選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇青海省人民醫(yī)院2016年6月至2017年10月收治的96例需行手術(shù)的西寧地區(qū)高原紅細(xì)胞增多癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例，所有患者均符合HAPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為ASAⅠ-Ⅱ。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2004年第六屆國(guó)際低氧生理學(xué)術(shù)和高原醫(yī)學(xué)大會(huì)制定的慢性高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體如下：(1)移居或者少數(shù)世居于海拔3 000 m以上者；(2)臨床表現(xiàn)為眼球結(jié)合膜充血、睡眠障礙、氣短、頭痛、發(fā)紺、疲乏、頭暈等癥狀者；(3)紅細(xì)胞數(shù)≥6.5×1012/L，紅細(xì)胞壓積≥65%，或男性血紅蛋白≥200 g/L，女性≥180 g/L者；(4)在高原環(huán)境條件下，病情持續(xù)加重，脫離高原低氧環(huán)境后，體征以及癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，返回后復(fù)發(fā)；(5)排除其他可引起紅細(xì)胞增多的疾病。

1.3 ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的關(guān)于患者手術(shù)危險(xiǎn)性以及體質(zhì)情況的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，具體如下：(1)Ⅰ級(jí)為患者器官功能正常，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，擁有康健的體格；(2)Ⅱ級(jí)為健全的代償功能，系統(tǒng)性疾病較輕，有一定的外科疾病；(3)Ⅲ級(jí)為患者均具有相對(duì)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，軀體活動(dòng)限制性較強(qiáng)，但是能夠進(jìn)行基本的日常活動(dòng)；(4)Ⅳ級(jí)為患者非常嚴(yán)重的機(jī)體系統(tǒng)性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危險(xiǎn)度高；(5)Ⅴ級(jí)為經(jīng)醫(yī)學(xué)判斷存活時(shí)間為1 d左右的瀕危患者。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡35～75歲者；(3)肝功能、腹部超聲、心電圖以及胸片等檢查無(wú)異常者；(4)在西寧地區(qū)居住時(shí)間≥10個(gè)月者；(5)患者均屬于ASAⅠ-Ⅱ；(6)患者及家屬同意并積極配合本研究，并簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性增殖性疾病患者；(2)急性、亞急性高原病癥者；(3)妊娠哺乳期患者；(4)合并有肺癌、肺泡纖維變性、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、肺氣腫等慢性疾病者；(5)合并有腦血管疾病、冠心病、肺梗死、動(dòng)脈血栓以及靜脈血栓者；(6)依從性差，中途退出者。

1.5 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均未行藥物及其他治療，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、體溫，建立靜脈通路，并輸注10 mL/kg的乳酸林格液[8]。對(duì)照組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔部位注射經(jīng)過(guò)葡萄糖稀釋的0.75%布比卡因1.5 mL，然后在L1-2位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管置于硬膜外，根據(jù)患者麻醉情況，在給予1.0 mL的經(jīng)過(guò)葡糖糖稀釋的0.75%的羅哌卡因。

觀察組患者給予硬膜外阻滯麻醉，在L1-2位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，成功后向患者頭測(cè)置入3 cm的硬膜外導(dǎo)管，然后給予3 mL 2%的利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H51021661；成都第一制藥有限公司)試探劑量，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，再給予10 mL左右的1.5%利多卡因和0.25%的羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20153781；齊魯制藥有限公司)混合液進(jìn)行麻醉，另外根據(jù)手術(shù)需要追加適量1.5%的利多卡因和0.25%的羅哌卡因混合液維持麻醉，同時(shí)控制患者體溫在36～37 ℃。術(shù)后兩組患者均不進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于麻醉前及術(shù)后24 h抽取患者5 mL中心靜脈血，采用全自動(dòng)免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體 (D-dimer) 、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)，采用全自動(dòng)凝血分析儀(STA-R Evolution，法國(guó))測(cè)定患者麻醉前后的活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、 凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、血漿纖維蛋白原(fibrino-gen，F(xiàn)IB)。取上述1.25 mL的血液樣品置于檢測(cè)杯中，并向其加入適量的高嶺土激活劑，并通過(guò)Haemoscope 5000血栓彈性描記儀對(duì)其血栓彈力圖(TEG)進(jìn)行測(cè)定。TEG中包含有如下參數(shù)：(1)K時(shí)間：描記圖達(dá)到20 mm至R終點(diǎn)所需要的時(shí)間，1～3 min為正常值；(2)反應(yīng)時(shí)間，R，血樣出現(xiàn)第一塊纖維蛋白凝塊的時(shí)間，5～10 min為正常時(shí)間；(3)最大振幅(MA)，血凝塊的最大強(qiáng)度50～70為正常值；(4)LY30：MA確定30 min以后，血凝塊減小的速率；(5)α角：在描記圖最大弧度曲線至形成凝塊的點(diǎn)做切線，其與水平線的夾角，53～72°為正常值；(6)凝血指數(shù)(CI)，患者總體的凝血情況，-3～3為正常值[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、病程以及手術(shù)疾病類型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 不同麻醉方式下高紅癥手術(shù)患者凝血指標(biāo)變化

麻醉前，兩組患者APTT、TT、FIB以及PT凝血指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后，對(duì)照組患者APTT、TT、FIB以及PT凝血指標(biāo)與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者APTT、TT、PT凝血指標(biāo)較麻醉前均明顯降低，而FIB無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般基線資料比較

表2 不同麻醉方式下高紅癥手術(shù)患者凝血指標(biāo)變化

*P<0.05，與麻醉前比較。

2.3 不同麻醉方式下高紅癥手術(shù)患者D-dimer及FDP比較

兩組患者麻醉前D-dimer及FDP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后，兩組患者的D-dimer均明顯降低，且觀察組患者降低更為明顯(P<0.05)；而兩組患者治療前后的FDP均無(wú)顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別D-dimerFDP對(duì)照組(n=48) 麻醉前403.2±233.12.74±1.02 麻醉后355.5±158.4?2.83±1.03觀察組(n=48) 麻醉前402.3±231.52.77±1.08 麻醉后263.4±106.8?#2.63±0.75

*P<0.05，與麻醉前比較；#P<0.05，與對(duì)照組麻醉后比較。

2.4 兩組患者的凝血及纖溶功能參數(shù)比較

兩組患者治療前的血栓彈力圖參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后，對(duì)照組患者的R、K明顯降低，α、MA以及CI明顯升高(P<0.05)，而觀察組患者上述指標(biāo)均無(wú)明顯變化(P>0.05)；麻醉后，兩組患者的LY30均明顯升高，且對(duì)照組升高更為顯著(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者凝血及纖溶功能參數(shù)比較

*P<0.05，與麻醉前比較；#P<0.05，與觀察組麻醉后比較。

3 討論

HAPC是常見(jiàn)的慢性高原病之一，主要由長(zhǎng)期處于低壓、缺氧的惡劣環(huán)境所引起。HAPC的發(fā)病機(jī)制表明，高原缺氧是其最根本的原因，當(dāng)機(jī)體生存的環(huán)境中氧分壓較低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌的促紅細(xì)胞生成素(EPO)含量升高，而EPO主要作用于機(jī)體的骨髓及相關(guān)的造血系統(tǒng)[10]。隨著研究的進(jìn)一步深入，EPO靶向細(xì)胞上存在高低兩種受體，其主要是通過(guò)與其特異性受體相結(jié)合來(lái)發(fā)揮作用的，當(dāng)其與受體完全形成復(fù)合物以后，進(jìn)一步誘導(dǎo)相關(guān)靶細(xì)胞分化成原紅，同時(shí)血紅蛋白、細(xì)胞骨架以及膜蛋白合成增多，紅細(xì)胞生成增多[11]。上述紅細(xì)胞生成增多機(jī)制是機(jī)體對(duì)于缺氧的一種應(yīng)激代償性反應(yīng)，當(dāng)紅細(xì)胞的生成量不超過(guò)機(jī)體的最合適紅細(xì)胞壓積水平時(shí)，有助于機(jī)體對(duì)氧的攝取，有利于機(jī)體代謝。但是如果長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧環(huán)境，機(jī)體的代償不足以滿足，甚至緩解機(jī)體的缺氧狀態(tài)，機(jī)體會(huì)大量生成紅細(xì)胞，造成機(jī)體血液容積增加，血液粘度升高，血流阻力增加，流速減緩，環(huán)境氧分壓較低，進(jìn)而引起凝血以及纖溶功能發(fā)生障礙，加重組織進(jìn)一步缺氧，反復(fù)惡性循環(huán)，累及機(jī)體多器官[12]。

繼發(fā)性手術(shù)疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是氣管插管型麻醉操作屬于即為強(qiáng)烈的外界刺激源，其可以進(jìn)一步誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、垂體、下丘腦以及腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而引起大量的兒茶酚胺被患者的外周交感神經(jīng)末梢釋放，造成血小板、外源性以及內(nèi)源性途徑，最終造成血液高凝以及血栓的形成[13]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷止血時(shí)，首先由凝血系統(tǒng)形成血塊，再由纖溶系統(tǒng)進(jìn)行溶解保持血液順暢流動(dòng)[14]。FIB是反映機(jī)體纖溶系統(tǒng)強(qiáng)弱的指標(biāo)，其升高表明纖維蛋白原以及纖維蛋白降解產(chǎn)物的活性較強(qiáng)[15]；APTT可以反映凝血因子VII和V的水平，是綜合評(píng)價(jià)內(nèi)源性試驗(yàn)的指標(biāo)，時(shí)間增加即表示相關(guān)因子活性升高，會(huì)導(dǎo)致血液高凝以及血栓[16]；PT可以反映機(jī)體纖維蛋白以及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、VII、V、X的水平，是綜合評(píng)價(jià)內(nèi)源性試驗(yàn)的指標(biāo)[17]。文中資料顯示，硬膜外阻滯麻醉患者APTT、TT、PT凝血指標(biāo)均明顯降低，而FIB無(wú)明顯變化，D-dimer明顯降低，而FDP無(wú)明顯變化。這是因?yàn)橛材ね庾铚樽矸绞娇梢酝耆?zhèn)痛，肌肉松弛良好，麻醉時(shí)間也容易掌握，在后續(xù)進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中機(jī)體感受到的外界強(qiáng)烈刺激較小，避免神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，減少兒茶酚胺的分泌，可以相對(duì)有效地控制血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。D-dimer是一種可以標(biāo)記血栓形成的分子，是由交聯(lián)纖維蛋白特異性降解生成的，D-dimer代表了機(jī)體內(nèi)有纖維蛋白溶解和形成出現(xiàn)，其血液中含量的高低反應(yīng)了繼發(fā)性纖維活性的強(qiáng)弱；FDP是纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下分解產(chǎn)物的總稱，其血液水平反映了纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)，這是由于纖溶和凝血處于動(dòng)態(tài)平衡，而腰硬聯(lián)合麻醉是兩種麻醉方式的結(jié)合使用，對(duì)患者的干擾較多，阻滯范圍較廣，麻醉效果不持久，造成凝血以及纖溶系統(tǒng)惡化。文中資料顯示，硬膜外阻滯麻醉患者R、K、α、MA以及CI無(wú)明顯變化，LY30明顯升高。這是由于MA、α、K、R與機(jī)體的凝血功能有關(guān)，其中α、K、R與凝血速率有關(guān)，MA與凝血強(qiáng)度有關(guān)，而LY30與纖溶有關(guān)，體現(xiàn)凝塊的穩(wěn)定性[18]。對(duì)照組中的腰硬聯(lián)合麻醉僅僅可以阻斷下丘腦或者大腦皮層邊緣系統(tǒng)對(duì)大腦皮層的投射，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)抑制效果較差，而氣管插管產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)；全身麻醉下肢血流量降低顯著；芬太尼半衰期短，術(shù)后疼痛等，均會(huì)導(dǎo)致患者血液粘度升高、血流流速減緩、血小板聚集激活，進(jìn)而形成血液高凝狀態(tài)[19]。而觀察組的硬膜外阻滯麻醉可以對(duì)交感神經(jīng)擴(kuò)張血管產(chǎn)生阻斷作用，從而增加血流量，對(duì)血液產(chǎn)生稀釋效果，提高紅細(xì)胞變形性，降低凝血因子活性，鎮(zhèn)痛效果較為顯著，血液粘度較低，血流速度相對(duì)正常，有效抑制了血小板的聚集與激活，避免了高凝狀態(tài)的形成，效果較好[20]。

綜上所述，西寧地區(qū)高紅癥手術(shù)患者給予硬膜外阻滯麻醉可以顯著改善術(shù)后凝血及纖溶功能，有效避免血液高凝以及血栓的形成，效果顯著。