讓醫療和公衛齊頭并進

文丨屈勤 郭毅 安鈞

經歷10年發展，我國基層醫療機構的基本醫療服務能力似乎并沒有“強起來”。本次開展的社區醫院建設試點主要是在基本醫療方面開展提升建設，而非基本醫療和基本公共衛生一把抓。未來，基本醫療服務能力的提升對于基本公共衛生服務的促進，將顯而易見。

醫療和公衛呈現“蹺蹺板效應”

自2009年新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，我國基層醫療衛生機構診療人次數從2009年的33.9億增長至2017年的44.3億，增長30.7%；而各級醫院的總診療量從2009年的19.2億人次增長至2017年的34.4億人次，增長率79.2%。可以說，10年來，基層醫療衛生機構診療量占比呈現逐年下降的趨勢。

單從數據看，和自身相比，基層衛生服務得到了快速發展，但服務能力并沒有真正強起來。這里所指的“能力”，是整個基層衛生系統的服務效率和服務質量的產出能力，不僅是提升人員隊伍的服務水平，更多的是應重視整體資源的投入，包括財政資金的投入量、人員編制的投入量、醫保資金的分配比例、其他傾斜性政策投入等。

也是從2009年開始，我國在基層醫療衛生機構全面開展國家基本公共衛生服務項目。2011年的研究測算顯示，公共衛生服務項目約占基層醫療衛生機構總服務量的50%左右。2018年，這一服務已由最初的9大類22項服務增加至14大類51項，在服務的覆蓋面和服務內涵上都有顯著擴展。在人員編制、財政資金和醫保總額限定的情況下，基本醫療衛生服務和國家基本公共衛生服務兩者之間的服務數量顯現出了明顯的“蹺蹺板效應”。

由于各級衛生健康行政部門和財政部門對國家基本公共衛生服務項目在資金管理和目標考核上非常嚴格，各基層醫療衛生機構基本能完成既定任務目標，服務數量和質量相對有保障。但醫防割裂、過度重視公共衛生服務，使得基層醫療衛生機構在基本醫療的服務數量和質量提升方面往往“力不從心”。

推動專科建設不等于否定全科

在試點改革中，有必要關注以下幾個關鍵問題，力求平衡，避免“矯枉過正”現象。

要堅持基層全科醫學道路與推動專科建設的平衡。全科醫學道路、家庭醫生道路已經被廣泛證實是目前最符合成本效益，也是最受居民歡迎的基層衛生服務模式。經過多年的發展，尤其是在2011年國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》和2016年國務院醫改辦等7部門印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》以來，全科醫學和家庭醫學的理念已在基層醫療衛生機構生根發芽，基層醫務工作者已經初步完成自我身份認同。推動專科建設并非否定全科，而是在全科服務的基礎上，根據當地居民需求適當增加專科服務，比如建設兒科等。最終在基層形成“大全科+小專科”的格局。

要堅持基層衛生“網底功能”與防止過度“綜合化”的平衡。自1997年以來，我國建成以社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院（村衛生室）為代表的基層醫療衛生服務體系，20多年的發展構建并織密了三級醫療衛生服務網。尤其是城市社區衛生服務體系，經歷了從無到有、從體系建設到內涵建設的過程。至2018年，已經完成9147家社區衛生服務中心和25505家社區衛生服務站的建設。我國的基層醫療衛生服務體系正在充分發揮“初級衛生保健”的功能，居民健康管理的“產能”也在加速釋放，并已得到轄區居民的廣泛認可。在社區醫院試點中，并非要“改弦易張”將試點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的功能定位取消引導其建立綜合性醫院，而是在“堅持社區醫院防治結合的功能定位和公益性”不動搖的基礎上強化醫療服務能力。社區醫院的牌子只是“加掛”，機構的第一名稱和屬性不變。

要堅持區域衛生規劃與支持基層衛生發展的平衡。基層醫療衛生機構醫療服務能力的提升正如社區醫院的試點工作一樣，不能一蹴而就，而要漸進發展。既要堅定地支持基層醫療服務能力建設，又要理性投入，避免“大水漫灌”式的浪費。例如，對于主要建設任務重的二級學科科室建設、床位配置等，應結合轄區居民衛生服務需求和試點機構既有服務能力等綜合評估，在留足未來發展空間的前提下合理配置，對寶貴衛生資源節約使用。

與優質服務基層行相輔相成

同時，社區醫院試點建設，還要注意多點結合。包括：與優質服務基層行工作充分結合。2018年，原國家衛生計生委啟動了“優質服務基層行”活動，并印發了《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019版）》和《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019版）》，開展這項活動的目的同樣是提升服務能力，而且是從“功能任務與資源配置”“基本醫療和公共衛生服務”“業務管理”“綜合管理”等4個方面全方位的建設提升。此活動也要求原則上所有機構都應達到“基本標準”，能力較強的機構達到“推薦標準”。“優質服務基層行”和“社區醫院試點”工作同時期開展，為兩者有機結合提供了很好的機會。社區醫院的試點遴選將機構達到“推薦標準”為基礎條件，可同時促進機構對于“優質服務基層行”活動的參與度；在省一級開展達到“推薦標準”復核評估時可同時加入“社區醫院”建設情況的認定評估，也有助于減輕機構的迎檢壓力，為基層減負。

與簽約服務工作充分結合。基層醫療衛生機構的專科化建設可與家庭醫生簽約服務工作緊密結合，互相促進，共同呵護正處于“幼年期”的基層醫療衛生全科服務模式。專科服務可以納入家庭醫生團隊服務的內容，形成“全專結合”的服務模式。

當然，服務能力的提升歸根結底是服務人員服務產出的數量和質量的提升，動力來自于“崗位吸引力”的大小，受到工作的收入、壓力、榮譽、預期等影響。只有逐步解決這一系列問題，以社區醫院試點為重要抓手的基層服務能力提升才能產生實效。這也要求各級衛生健康行政部門積極協調各項支持性、傾斜性政策，及時投入到社區醫院試點工作中。