強基層：原則突破了但還沒有完全松綁

文丨本刊記者 孫夢 劉也良 連漪

要實現(xiàn)分級診療目標，核心就是把基層做強。為了解鎖強基層“密碼”，以安康為代表的陜西各地正在各自探索、不斷嘗試。在這樣一個經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，強基層、促改革面臨哪些現(xiàn)實困境？實踐者又有怎樣的建議和期盼？

缺人：逐級虹吸優(yōu)秀人才

基層醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺，一直是全國性難題。在山大溝深的陜南地區(qū)，這一難題顯得更為突出。當?shù)叵氤隽嗽S多辦法引人、留人，但落后的經(jīng)濟社會發(fā)展水平，直接限制了對人才的吸引力和“黏性”，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在普遍缺人的情況下，不免出現(xiàn)了相互爭搶人才、上級虹吸下級的問題。

2013年，陜西省啟動了為期5年為縣及縣以下醫(yī)療機構招聘1萬名醫(yī)學類本科畢業(yè)生的招聘行動，規(guī)定將定向招聘醫(yī)學類本科畢業(yè)生直接納入縣級事業(yè)單位編制內(nèi)管理，確保其到縣及縣以下醫(yī)療機構工作有編有崗。試用期滿考核合格后，一次性補助安家費3萬元，同時優(yōu)先享受保障性住房。目前，此項政策已經(jīng)上升為制度，持續(xù)在陜西開展。

據(jù)了解，在這項政策的拉動影響下，基層已有不少“活水”流入。如石泉縣縣醫(yī)院，近年來已累計招收本科生90余名，漢陰縣縣醫(yī)院也有80余名。

好容易招來的人，能否留得住也是個問題。“我們醫(yī)院每年都會流失約30%的臨床人才。”漢陰縣醫(yī)院院長姚兆明說，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，有助于培養(yǎng)能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見病、多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師，對基層來說是好事。近年來，陜西省給到該院的規(guī)培名額每年是3人～4人，但一些規(guī)培生在參加培訓后，就不再回到縣醫(yī)院工作了。“希望規(guī)培時間能夠縮短，或明確為縣醫(yī)院定向規(guī)培人才，別讓這項好制度，成為上級醫(yī)院‘虹吸’人才的渠道。”

事實上，人才“虹吸”現(xiàn)象并不僅發(fā)生在縣這一級。縣醫(yī)院會從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“借”人的情況也不鮮見。“在2001年～2006年期間，陜西的衛(wèi)生人才準入經(jīng)歷了一個政策上的空檔期。”漢陰縣澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長黨鑫說，這一階段，醫(yī)學院校畢業(yè)生不再“包分配”，而另一方面，組織人事部門招考進人的機制未完全建立，直到2006年之后，才開始有了在編考試的規(guī)定。在此六七年間，縣域醫(yī)療機構一直沒有新的人才注入，出現(xiàn)了臨床一線人才的斷層。

漢陰縣中醫(yī)院院長柳傳鴻：

縣級醫(yī)院人滿為患，拓展業(yè)務急需人才，但是大學本科畢業(yè)生不愿意到山區(qū)來；基層衛(wèi)生院待遇不好，技術條件差，業(yè)務好的人呆不住，留不下。

漢陰縣城關鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長方德春：

村醫(yī)主要擔心的是養(yǎng)老和收入問題。在養(yǎng)老方面，漢陰為50歲以下的村醫(yī)購買了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，為51歲～60歲的村醫(yī)購買了城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，縣財政對村醫(yī)購買養(yǎng)老保險補助，每年最高2000元。現(xiàn)在的問題是已經(jīng)退休的、60歲以上的村醫(yī)，由于過去沒有交過養(yǎng)老保險，1個月可能只有200元～300元的退休費，生活比較艱難。

除了上述原因，縣醫(yī)院近年來發(fā)展速度加快、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院薪酬水平缺乏吸引力等因素，也進一步推動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級人才“往高處走”。“調(diào)走衛(wèi)生院一名成熟醫(yī)生，就等于關閉一個科室。前些年，衛(wèi)生院的外科醫(yī)生、麻醉師、手術護士都被‘借’走，這直接導致了我們外科、婦產(chǎn)科的萎縮。現(xiàn)在我們醫(yī)院的住院病房一般只能接收慢性病患者，手術操作都做不了。”石泉縣池河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長鄧衛(wèi)說。

在漢陰縣的鎮(zhèn)村一體化改革如火如荼地開展過程中，村醫(yī)的老化和短缺問題，成為影響改革持續(xù)性的最大隱患。漢陰縣衛(wèi)生健康局醫(yī)改辦主任方宏說，從源頭上，縣域中專衛(wèi)職校撤銷，大部分醫(yī)學大專院校不開設臨床專業(yè)，醫(yī)學教育專業(yè)開設與實際需求不匹配，都導致了后備村醫(yī)的匱乏。而現(xiàn)有執(zhí)業(yè)助理以上資質(zhì)的優(yōu)秀村醫(yī)職業(yè)前景不理想，缺乏上升空間，一入村醫(yī)終身為村醫(yī)，也影響了崗位吸引力。

缺機制：激勵是核心，待遇是關鍵

在安康市采訪期間記者發(fā)現(xiàn)，開展基層綜合改革，各個縣區(qū)的工作角度、重點并不一致，步驟、節(jié)奏也有不同。但是，對于釋放機構活力、提振人員士氣、激發(fā)改革動力的好政策和好機制，則有著共同的期盼。

比如，漢陰縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的薪酬制度改革，讓其他縣區(qū)羨慕。在石泉縣縣醫(yī)院醫(yī)療集團書記馬玉霞看來，基層要吸引人才，最核心的是激勵機制，最重要的就是待遇問題。

2018年5月，陜西省人民政府辦公廳印發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制實施方案的通知》中，已經(jīng)對這樣的期盼做出了回應。《通知》明確提出，“允許增加上年度收支結(jié)余部分不低于60%的額度納入績效工資總量管理，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工資水平。”但記者從陜西省衛(wèi)生健康委了解到，雖有文件，但真正取得突破的地區(qū)還是少數(shù)。“原則上已經(jīng)突破了，但心理上還沒有突破。”陜西省衛(wèi)生健康委基層處處長楊三忠說，而且，以該省不少市縣的財政現(xiàn)狀來看，囊中羞澀，也是政策很難落地的原因。

期待“松綁”的還有編制問題。漢陰縣澗池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，目前有在編在崗職工37人，聘用71人。其中，聘用人員的基礎工資是“有編”人員的2/3。雖然漢陰縣已經(jīng)打破了績效工資壁壘，聘用人員可以和編制內(nèi)職工一樣憑本事拿績效工資，但在其他待遇上的差別依然明顯，比如無法繳納住房公積金。

因為，在漢陰縣約32萬人口中，有25萬是農(nóng)村戶口，在這里，農(nóng)村和居民兩種身份依然涇渭分明。因為“身份”問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里農(nóng)村戶口的聘用人員無法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，只能選擇新農(nóng)合。在這樣的背景下，優(yōu)秀的臨聘職工一有機會就會選擇離開。編制問題，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引人留人的不穩(wěn)定因素之一。

近年來，國內(nèi)許多地市開展了編制備案制改革試點。“我們也希望能享受這樣的好政策。”黨鑫期待，第一步，先為編外人員爭取到人事代理或備案制管理，在薪酬分配和職稱評聘上參照在編人員待遇；未來，希望聘用人員在崗位聘任、職稱評定、選拔任用、考核獎懲、社會保險、人事檔案、工資核定、退休待遇等方面，全部執(zhí)行事業(yè)單位人事管理政策，全部參加事業(yè)單位養(yǎng)老保險并建立職業(yè)年金制度，醫(yī)療機構就能更好地穩(wěn)定人心，在創(chuàng)新發(fā)展上就會有更多的自主權。

除此之外，醫(yī)藥、醫(yī)保的聯(lián)動協(xié)同也需要加快跟進。“醫(yī)保基金總額預付是縣鎮(zhèn)兩級利益共同體的關鍵措施，我們縣一直在探索，但目前還未完全落實。”姚兆明說，在推進建設縣域醫(yī)共體的過程中，縣醫(yī)院對下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的人、財、物力度非常大，但長期“只予不取”，必然缺乏動力。他呼吁盡快實現(xiàn)醫(yī)保資金的總額預付，讓醫(yī)共體真正成為責任和利益的共同體。

在一松一綁間，陜南山區(qū)的醫(yī)改摸索在不斷向前。“其實，越是在資源不足、財政乏力的地區(qū)，越需要面向改革的思路和責任心。”一位工作人員悄悄跟記者說。

陜西省衛(wèi)生健康委藥物政策和基本藥物制度處處長李楊：

今年我們的工作重點，一是繼續(xù)推進國家基本藥物制度實施，重點放在如何通過措施促進分級診療，保證基層用藥，上下聯(lián)動。二是完善短缺藥品供應保障體系，做好監(jiān)測，實時發(fā)布短缺清單，同時對基地進行動態(tài)管理，加壓保證供應。三是加強醫(yī)療機構藥學服務能力，目前正在制定總藥師工作標準，規(guī)范開展工作，打算在二級以上公立醫(yī)院全面推開。此外，還要探索藥品使用檢測和綜合評價，探索藥品耗材“兩票制”信息化核驗，發(fā)揮省際聯(lián)盟抱團取暖作用，賦予聯(lián)盟新的內(nèi)涵，實現(xiàn)平臺共享。

陜西省衛(wèi)生健康委體改處副處長劉遠霸：

重視基層，需要真金白銀，而不是口號。陜西屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，保證基本工資足額發(fā)放是留人的最基本條件，然后再考慮增加的業(yè)務收入再分配。要將前一部分作為基本保障和基礎，后一部分允許突破，以此提高醫(yī)務人員的積極性。