頻譜多普勒超聲聯合三維能量多普勒超聲評估妊娠高血壓綜合征患者的胎盤功能

楊 鈺，曾 敏，牛建梅，呂明麗，葉寶英，邢晉放

1. 上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030；

2. 上海交通大學附屬上海市第一人民醫院超聲科，上海 200080

妊娠期高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension，PIH）是產科常見疾病，發生率約9.4%，合并妊娠期蛋白尿形成子癇前期，可導致胎兒宮內發育遲緩、胎兒宮內窘迫，且重度子癇前期是母胎圍生期死亡的主要原因之一[1-2］。因此，PIH嚴重影響母嬰健康[3］，是產科圍生期監護的重點，也是產科研究的難題[4］。自三維能量超聲應用以來，其彩色敏感性不斷提高及與計算機相關軟件的聯合應用，可定量分析胎盤血流灌注情況[5-6］，本研究旨在應用頻譜多普勒超聲測量胎兒臍動脈血流、大腦中動脈血流及孕婦子宮動脈血流參數，并結合三維能量胎盤血流灌注參數，評估PIH患者的血流參數變化特點，從而為臨床提供有效的評估指標，降低PIH并發癥及圍生期死亡率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機選取上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院2014年12月—2018年7月收治的PIH患者101例，平均年齡31歲。其中重度子癇前期19例，年齡26～41歲；子癇前期82例，年齡23～41歲。同時選取正常妊娠孕婦60例作為對照組，年齡23～40歲，平均年齡29歲。所有孕婦孕周為30～42周。所有子癇前期或正常妊娠胎兒均無明顯結構方面異常，所有胎兒的胎盤均位于子宮前壁。妊娠期高血壓疾病的分類參照相關標準[7］。

1.2 儀器及圖像數據采集

使用GE Voluson E6超聲診斷儀，配有二維凸陣探頭（使用頻率為1.0～5.0 MHz）及三維容積探頭（使用頻率為4.0～8.0 MHz）。首先，在二維超聲基礎上測量胎兒大小（包括雙頂徑、頭圍、股骨長及腹圍），頻譜多普勒超聲測量胎兒臍動脈（umbilical artery，UA）血流參數[包括收縮期/舒張期血流比值（systolic velocity/diastolic velocity，S/D）、阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsatile index，PI）］、胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流參數（S/D、RI、PI），以及孕婦子宮動脈血流參數（S/D、RI、PI）。儀器設置參數不變，在胎兒無呼吸樣運動影響及安靜狀態下，采用三維容積探頭采集胎盤血流能量灌注情況，包括血管指數（vascularization index，VI）、血流指數（flow index，FI）、血管血流指數（vascularization flow index，VFI)，感興趣區為臍帶胎盤入口與胎盤子宮壁基底部之間。在三維能量圖像采集過程中，孕婦亦盡可能保持平靜呼吸狀態。所有三維圖像由1名經驗豐富的超聲科醫師完成，采用VOCAL手動描繪，每個切面的旋轉角度為30°，共6幅完成胎盤的立體圖像，其中A平面用作參考平面，選擇直方能量圖，利用計算機軟件得出VI、FI及VFI。161例均獲得比較滿意的三維能量成像。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，所有計量資料以s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胎兒臍動脈血流參數S/D、RI、PI

重度子癇前期組胎兒臍動脈S/D、RI及PI值明顯高于子癇前期組及對照組（P＜0.05），但子癇前期組與對照組之間差異無統計學意義（表1～3）。

2.2 胎盤三維能量灌注參數VI、FI、VFI

重度子癇前期組胎盤三維能量灌注參數VI、FI、VFI低于子癇前期組，子癇前期組顯著低于對照組，重度子癇前期組與對照組、子癇前期組與對照組之間差異均有統計學意義（表1～3，圖1～3）。

2.3 胎兒大腦中動脈血流參數S/D、RI、PI

重度子癇前期組胎兒大腦中動脈S/D、RI及PI低于子癇前期組，子癇前期組低于對照組，但差異均無統計學意義（表1～3）。

2.4 孕婦子宮動脈血流參數S/D、RI、PI

重度子癇前期組孕婦子宮動脈S/D、RI及PI高于子癇前期組，子癇前期組高于對照組。重度子癇前期組與對照組，子癇前期組與對照組差異均有統計學意義（P＜0.05，表1～3）。

表1 重度子癇前期組與子癇前期組頻譜多普勒及三維能量多普勒參數比較

表2 重度子癇前期組與對照組頻譜多普勒及三維能量多普勒參數比較

表3 子癇前期組與對照組頻譜多普勒及三維能量多普勒參數比較

圖1 重度子癇前期孕婦孕晚期胎盤三維能量血流灌注圖

圖2 輕度子癇前期孕婦孕晚期胎盤三維能量血流灌注圖

圖3 正常孕婦孕晚期胎盤三維能量血流灌注圖

3 討 論

迄今為止，子癇前期的病因及發病機制仍不明確。子癇前期不僅表現為妊娠期高血壓疾病，還累及多個系統，如合并肝腎功能異常、合并中樞神經系統異常及合并血液系統異常等，約占產科并發癥的7%[8］，是孕婦及胎兒圍生期死亡的重要原因之一。有研究表明，PIH初產婦的母胎死亡率達33%～50%，經產婦更高[9］。因此，早期有效監測對有效避免母胎并發癥至關重要。

有研究證實，PIH的病理學基礎是全身小動脈痙攣[10］，使微血管循環發生障礙，毛細血管通透性增加，而母體高血壓疾病可引起胎盤循環血容量增加、壓力增大，造成急性壞死性動脈炎及血管栓塞，導致有效交換面積減少，胎盤組織缺血缺氧，嚴重者甚至出現局部組織出血、壞死及梗死，發生胎兒與胎盤間的循環障礙[11-12］。

臍動脈是胎兒與胎盤間的主要血管通道。臍動脈血流簡單易測，可間接反映胎盤功能[13］，但其本身受很多因素的影響，包括母體疾病及胎兒疾病。本研究排除了胎兒疾病的影響。有研究提出，臍動脈血流異常的病理學基礎為胎盤內肌性絨毛動脈和胎盤內次級絨毛動脈數量減少[14］。臍動脈是大血管，據估計，臍動脈血流發生變化時胎盤內血管至少有60%發生壞死及梗死。本研究中重度子癇前期組的臍動脈血流參數高于子癇前期組和對照組，差異有統計學意義，與文獻報道基本一致；子癇前期組臍動脈血流參數高于對照組，但差異無統計學意義，可能與前者胎盤內絨毛動脈病變程度輕，臍動脈仍處于代償期有關，具有一定的臨床價值。

胎盤是母體與胎兒之間的特殊重要器官，胎盤功能直接關系到圍生兒的預后。但胎盤內血流速度很低，且由于血流方向的原因，彩色多普勒超聲一般很難監測到胎盤內血管樹。三維能量多普勒超聲不受血流方向的影響，能顯示低速血流，從而清晰地顯示胎盤內絨毛血管的三級結構，據報道其顯示的血管網與血管造影結果相似，可用來評價胎盤功能[15-16］。VI、FI及VFI是三維能量多普勒超聲評價胎盤血流的新指標[17］。VI代表單位容積內被檢測的血管數，用于表示血管分布的疏密程度；FI是三維能量掃描期間通過的血細胞數；VFI是前兩者即血管和血細胞的結合。有研究顯示，隨著孕周增加，胎盤內的血管增多、增粗，血流灌注增加，VI、FI及VFI也增加[18］。重度子癇前期患者中胎盤內梗死灶發生率高，血流灌注量減少。本研究中胎盤三維能量VI、FI及VFI的平均值如下：重度子癇前期組＜子癇前期組＜對照組；重度子癇前期組與對照組、子癇前期組與對照組間差異均有統計學意義。

大腦中動脈是大腦主要供血血管，其血供占全腦血流供應的80%以上。正常情況下，胎兒大腦中動脈的血流指標隨孕齡增長呈下降趨勢。胎兒宮內發生缺氧時，會刺激腦血管擴張，從而降低腦血流阻力，以確保腦血流供應。本研究中胎兒大腦中動脈的S/D、RI及PI平均值如下：重度子癇前期組＜子癇前期組＜對照組，但兩兩比較差異無統計學意義，與文獻報道不一致。原因一是可能與仍處于代償期有關，二是與檢查孕周不一致有關，重度子癇前期的檢測孕周相對較早，而大腦中動脈的血流參數與孕周相關[19］，隨著孕周增加，S/D、RI及PI下降。

孕婦子宮動脈的灌注會影響胎盤的血流灌注，正常妊娠期間隨著孕早期滋養層細胞對子宮螺旋動脈的侵襲，子宮動脈重塑，孕期血流加快、增多，阻力減小，而PIH患者發病期間，滋養層細胞的侵襲力減弱，使得子宮動脈血流處于高阻狀態[20］。本研究中孕婦左側子宮動脈血流S/D、RI及PI值如下：重度子癇前期＞子癇前期＞對照組，重度子癇前期組與對照組、子癇前期組與對照組之間差異均有統計學意義。

本研究存在以下局限性：① 孕晚期后壁胎盤或側壁胎盤因胎兒遮擋，臍帶胎盤插入口顯示不清，三維超聲采集胎盤能量灌注時無法選擇感興趣區，故本研究中所有胎兒胎盤為前壁胎盤；②孕晚期范圍較大，為30～42周，將在今后研究中進一步分析。

綜上所述，PIH患者胎盤血流動力學發生了一定變化，嚴重影響母胎健康。本研究提示，臍動脈血流參數、孕婦子宮動脈血流參數及胎盤三維能量灌注參數可反映PIH患者中胎盤血流灌注狀況，通過監測相關血流動力學參數，可為臨床診斷、客觀評估及治療PIH提供非常有價值的信息。