熱敏灸抑制膝骨關節炎急性痛慢性化的療效觀察

沈林林,蔡健,孫云廷,李熳

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熱敏灸抑制膝骨關節炎急性痛慢性化的療效觀察

沈林林1,蔡健1,孫云廷2,李熳3

(1.杭州市丁橋醫院,杭州 310021;2.杭州市中醫院,杭州 310005;3.華中科技大學同濟醫學院,武漢 430030)

觀察熱敏灸抑制膝骨關節炎(KOA)急性痛慢性化的臨床療效。60例KOA患者隨機分為試驗組和對照組,每組30例。試驗組采用熱敏灸治療,對照組采用關節腔內注射玻璃酸鈉治療。比較兩組治療前、治療中、治療后視覺模擬疼痛量表(VAS)評分、彌漫性傷害抑制性控制(DNIC)、癥狀程度評分變化,并比較兩組臨床療效。試驗組治療中和治療后VAS評分、癥狀程度評分與治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.01,＜0.05);治療后VAS評分、癥狀程度評分與治療中比較,差異有統計學意義(＜0.01);治療后DNIC與治療前和治療中比較,差異有統計學意義(＜0.01)。對照組治療中和治療后VAS評分與治療前比較,差異有統計學意義 (＜0.05,＜0.01);治療后癥狀程度評分與治療前和治療中比較,差異有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后DNIC比較,差異有統計學意義(＜0.05)。試驗組總有效率為93.3%,對照組為80.0%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05)。熱敏灸能修復KOA患者急性痛慢性化過程中受損的DNIC功能,從而阻止其急性痛的慢性化。

灸法;熱敏灸;骨關節炎,膝;疼痛;彌漫性傷害抑制性控制

膝骨關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種以疼痛、關節活動功能障礙、關節變形為主要臨床表現的退行性骨關節炎性疾病,屬于中醫學“痹證”“膝痛”等范疇,病因病機多與肝腎不足、風寒濕邪外侵有關,是最常見的關節炎性疾病之一,好發于老年人群[1]。其發病率、致殘率較高,病程也較長,臨床上尚無滿意療法[2]。以往的臨床研究證實,熱敏灸(thermo moxibustion)對急性疼痛有顯著的治療效果,但反復發作的急性疼痛常常會轉變為慢性疼痛,我們期望熱敏灸也能解決這一臨床難題。彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC)功能是目前公認的一項可以用來預測慢性疼痛發生率的可靠指標。研究證明KOA患者的DNIC功能隨著慢性疼痛的發展會逐漸減弱[3]。本課題主要以中醫學經絡理論為依據,采用熱敏灸療法治療KOA患者,以DNIC功能為主要指標來探討熱敏灸抑制本病急性疼痛慢性化的機制,并與關節腔內注射玻璃酸鈉的療效作對比。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2015年10月至2017年5月就診于杭州市中醫院針灸科門診或住院部,且符合KOA診斷標準和納入標準的患者60例,采用查隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義 (＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準[4]

①年齡≥50歲;②晨僵＜30 min;③關節活動時有骨響聲;④膝部檢查顯示骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學檢查有骨贅形成。膝關節疼痛患者有以上7項中的3項即可診斷為KOA。

1.3 納入標準

①符合上述KOA診斷標準;②年齡50～75歲;③浮髕試驗陰性;④膝關節區域(陰陵泉-陽陵泉-梁丘-血海穴組成的區域內)出現穴位熱敏;⑤在納入研究前1個月內未接受其他藥物治療;⑥自愿參加治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①X線攝片顯示關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而成骨性強直者;②損傷性膝關節腫痛、膝關節結核、腫瘤、風濕性關節炎或類風濕關節炎、痛風性關節炎;③合并心腦血管、肝、腎、造血系統疾病及精神病患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤膝關節周圍皮膚潰破或外傷患者;⑥不能堅持整個療程或療程中出現不良反應,無法判定療效或資料不全等影響療效觀察者;⑦過敏體質并對艾灸過敏者及藥物不耐受者。

2 治療方法

2.1 試驗組

在安靜的治療室內,室內溫度保持在24～30℃,患者取仰臥位,充分暴露患膝關節,采用江蘇康美制藥有限公司生產的規格為2.0 cm×20 cm的清艾條,點燃艾條后在患者膝關節周圍的血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉穴組成的區域內,距離皮膚3 cm左右施行溫和灸,當患者感受到局部灸點發生透熱、擴熱、傳熱、局部不熱(或微熱)遠部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱覺感(酸、脹、壓、重等)中的一種或一種以上時,即在該處發生了腧穴熱敏化現象,該灸點即為熱敏化腧穴,發現后繼續施灸,直到該穴的熱敏化現象消失(上限60 min)[5-6]。重復上述探查步驟,繼續探查此區域內其他熱敏化腧穴并治療,10天為1個療程,共治療2個療程,療程間隔2 d。

2.2 對照組

每隔1周向患膝關節腔內注射玻璃酸鈉溶液2 mL,共注射4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale, VAS)

在紙上畫一條10 cm長的直線,其左端寫“無痛”,右端寫“劇痛”,線段中間每隔1 cm畫一個刻度。患者分別在治療前、中(熱敏灸治療10次后、藥物治療2周后)、后3個時間點,于冷水浸泡健側手腕前后,在上面標出一點表示當時感受的膝蓋疼痛程度。“無痛”端至記號之間的長度即為疼痛評分,分數范圍為0～10分,VAS評分越高,患者的疼痛越劇烈[7]。分別于治療前、治療中和治療后進行觀察。

3.1.2 彌漫性傷害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC)

患者先檢測患膝關節的VAS評分(VAS1),然后將患者的健側手(包括手腕)泡在10～12℃的冰水中1 min作為冷痛條件刺激,再測患者患膝的VAS評分(VAS2),根據公式DNIC=(VAS1－VAS2)/VAS1計算出DNIC[8-9]。分別于治療前、治療中和治療后進行觀察。

3.1.3 癥狀程度評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10],按疼痛程度、活動與疼痛的關系、功能障礙相關的特殊檢查等項目,分別在治療前、治療中、治療后就其嚴重程度進行評分,總分18分。分別于治療前、治療中和治療后進行觀察。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]擬定。

臨床控制:癥狀消失,功能活動正常,評分減少≥95%。

顯效:癥狀基本消失,關節功能基本正常,能參加正常活動和工作,評分減少70%～94%。

有效:疼痛基本消失,關節屈伸活動基本正常,參加活動或工作能力有改善,評分減少30%～69%。

無效:癥狀與關節功能無明顯改善,評分減少≤30%。

3.3 統計學方法

數據統計分析選用SPSS11.5統計軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本檢驗,組內比較采用配對檢驗。以＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分、DNIC和癥狀程度評分比較

試驗組治療中和治療后VAS評分、癥狀程度評分與治療前比較,差異有統計學意義(＜0.01,＜0.05);治療后VAS評分、癥狀程度評分與治療中比較,差異有統計學意義(＜0.01);治療后DNIC與治療前和治療中比較,差異有統計學意義(＜0.01)。對照組治療中和治療后VAS評分與治療前比較,差異有統計學意義(＜0.05,＜0.01);治療后癥狀程度評分與治療前和治療中比較,差異有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后DNIC比較,差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分、DNIC和癥狀程度評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與同組治療中比較3)＜0.01,4)＜0.05;與對照組比較5)＜0.05

3.4.2 兩組臨床療效比較

試驗組總有效率為93.3%,對照組為80.0%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

膝骨關節炎以患關節出現疼痛及活動障礙為主要表現,呈慢性進行性進展,隨著疾病的進展患者可因疼痛導致關節活動功能逐漸下降,最終可能導致患者完全喪失運動能力,嚴重威脅老年人的生活質量[11-14]。

法國的Le Bar教授發現作用在身體任何一個部位的傷害性刺激,可以抑制脊髓及三叉神經尾側核會聚神經元的傷害性反應,從而可以在身體任何其他區域觀察到鎮痛效應,這種效應即為DNIC[15],它可能依據 的是“以痛止痛”的原理,反映的是內源性鎮痛系統的功能[16]。既然DNIC功能反映的就是內源性鎮痛系統的功能,筆者有理由認為,DNIC功能逐漸減弱的過程,也就是急性疼痛向慢性疼痛轉化的過程。在此過程中如果能進行外在干預,可能會逆轉受損的DNIC功能,遏制急性痛向慢性痛的轉化。灸法對KOA患者療效顯著,它不僅無痛舒適、且不良反應少,患者依從性高,但是施灸部位的選擇是灸法取效的關鍵。熱敏灸即是針對體表熱敏反應點進行懸灸,對KOA患者療效更佳[17-18]。最新一項Meta分析已經證實了熱敏灸治療KOA的有效性和安全性[19]。本研究采用傳統熱敏灸療法與關節腔內注射西藥玻璃酸鈉作對比,結果證實兩種療法均能改善KOA患者的疼痛、提高臨床療效,但熱敏灸可以逆轉本病受損的DNIC功能,進一步阻止本病急性疼痛的慢性化,臨床療效更加顯著。

目前國內外各種慢性疼痛患者的比率在逐年增長, DNIC功能作為一項可以預測慢性痛發病風險的可靠指標,其在國內外疼痛臨床治療中的應用已越來越廣泛,針灸改善其功能的機制探索及規律將是今后進一步研究的方向。

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Observations on the Efficacy of Heat-sensitive Point Moxibustion in Inhibiting the Conversion of Acute into Chronic Pain in Knee Ostearthritis

-1,1,-2,3.

1.,310021,; 2.,310005,; 3.,430030,

To observe the clinical efficacy of heat-sensitive point moxibustion in inhibiting the conversion of acute into chronic pain in knee osteoarthritis (KOA).Sixty KOA patients were randomized to experiment and control groups, with 30 cases in each group. The experiment group received heat-sensitive point moxibustion and the control group, intraarticular injection of sodium hyaluronate. The Visual Analogue Scale (VAS) scores, diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) and the symptom severity scores were compared between the two groups before, during and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.In the experiment group, the VAS score and the symptom severity score had statistically significant differences during and after treatment compare with before (＜0.05,＜0.01) and after treatment compare with during (＜0.01); DNIC had a statistically significant difference after treatment compare with before and during (＜0.01). In the experiment group, the VAS score had a statistically significant difference during and after treatment compare with before (＜0.01,＜0.05); the symptom severity score had a statistically significant difference after treatment compare with before and during (＜0.05). There was a statistically significant post-treatment difference in DNIC between the two groups (＜0.05). The total efficacy rate was 93.3% in the experiment group and 80.0% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Heat-sensitive point moxibustion can restore impaired DNIC during the conversion of acute into chronic pain to stop the conversion in patients with knee osteoarthritis (KOA).

Moxibustion; Heat-sensitive point moxibustion; Osteoarthritis, knee; Pain; Diffuse noxious inhibitory controls

1005-0957(2019)05-0556-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0556

2018-12-09

國家自然科學基金資助項目(81473768)

沈林林(1989—),女,住院醫師,碩士,Email:434454364@qq.com