“Shotgun”治療策略在平坦下降型突發性聾患者中的應用效果評價

郝大慰， 柳普照，曹祖威，徐桂麗

(1. 河南中醫藥大學第三附屬醫院五官科，河南鄭州450000；2. 貴州省人民醫院耳鼻喉科，貴州貴陽550002；3. 三亞市人民醫院耳鼻喉科，海南三亞572000)

突發性聾（sudden deafness，SD）又名急性特發性感音神經性聽力損失，是耳科常見疾病，全球發病率5～20/10萬[1]，該病多為突發，且病因不明，給患者身心造成較大影響。該病治療方案選擇一直是臨床工作者關注的重點，目前國內外指南均建議采用分型治療，平坦下降型SD患者在SD分型中占比較大[2]，治療難度僅次于中高頻下降型和全聾型患者[3]。平坦下降性SD?？紤]聯合治療，但就目前來看，此類患者聯合用藥方案的優選研究尚不多，方案的優選依據也略顯不足?；诖?，本文提出一個聯合用藥方案的初步選擇標準，并與國內早期多中心研究治療方案進行比較，具體報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年12月在我院耳鼻喉科就診的平坦下降型SD患者90例，均在入院后接受病史、耳內鏡、純音聽閾等檢查，其中男48例，女42例，平均年齡（45.3±8.1）歲，根據隨機數字表法將患者分為兩組，各45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標準

所有患者均符合《突發性聾診斷和治療指南(2015)》[4]中平坦下降型突發性聾診斷標準：250～8000 Hz平均聽閾均下降，且下降幅度小于80 dBHL。

1.3 納入及排除標準

患者均在入組前，告知本研究流程，經患者同意且簽署知情同意書后入組，研究已獲院倫理委員會批準同意。

納入標準：①年齡18～60歲；②病程≤2周；③對本研究所用藥物無使用禁忌。

排除標準：①存在耳毒性藥物使用史、長期噪音接觸史或中耳炎者；②患側耳有手術或者創傷史者。

1.4 治療方法

兩組均采用同期聯合治療，對照組：潑尼松［1 mg/（kg·d）晨起頓服，連用3 d，如果有效，延長使用2 d］+金納多［105 mg（加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液）靜脈滴注，連用10天］+，東菱迪芙第［1天10 BU（加入100 mL0.9%氯化鈉注射液）靜脈滴注，第3、5、7、9天，給予東菱迪芙5 BU（加入100 mL0.9%氯化鈉注射液）靜脈滴注］，用藥前及1周后，觀察患者血液纖維蛋白原情況，當濃度低于100 mg/L，停藥。

觀察組：潑尼松［1 mg/ kg×d晨起頓服，連用3 d，如果有效，延長使用2d］+耳后注射甲潑尼龍［40 mg（在耳后溝上1/3處斜向外耳道后上方骨面局部注射），隔日注射1次，共5次］+高壓氧治療（壓力預定為0.25 MPa，升壓15 min，預定值穩壓者面罩吸純氧1 h，減壓20 min，每日一次），治療10 d。

1.5 療效評價

療程結束后，復查250～8000 Hz平均氣導聽閾，并結合突發性耳聾的診斷和治療指南(2015)》[4]評價療效，具體為：痊愈：受損頻率聽力恢復至健耳水平，或達病前水平，或正常水平；顯效：受損頻率聽力改善大于30 dB；有效：受損頻率聽力改善15～30 dB；無效：受損頻率聽力改善小于15 dB。

總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

觀察患者耳鳴、耳悶等伴發癥狀的療效[5]，評價標準為：痊愈：伴發癥狀完全消失；顯效：伴發癥狀改善2級以上；有效：伴發癥改善l級；無效：伴發癥狀無改善。

總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0軟件分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果評價

治療前，兩組平均純音聽閾比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療10 d后，兩組平均純音聽閾均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（t=1.05，P=0.297）；兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.65，P=0.519）。見表 2，3。

表2 治療前、后兩組平均純音聽閾及聽力改善情況比較

表3 兩組療效比較

2.2 兩組耳鳴、耳悶等伴發癥狀療效比較

觀察組伴發耳鳴、耳悶總有效率優于對照組，差異有統計學意義（χ2耳鳴=2.07，P=0.038；χ2耳悶=2.05，P=0.041）。見表 4。

表4 兩組伴發癥療效比較

2.3 不良反應分析

兩組治療過程中均未見嚴重不良反應發生，觀察組出現短暫耳痛不適1例，但休息后自行緩解。

3 討論

突發性聾是指72 h內出現的不明原因性感音神經性聽力損失，發病突然，且存在至少兩個頻率聽力下降不小于20 dBHL[4]。目前研究顯示該病發病機制可能與內耳微循環障礙、病毒感染、免疫性疾病等有關[6]，但具體機制不明。目前尚缺乏標準且有效的治療策略。早期回顧性分析發現，平坦型突發性聾在國內突發性聾患者中占比最大，但治療有效率較低[2]，考察有效治療方案十分必要。

平坦型突發性聾的發病原因主要為耳蝸供應血管血供障礙或血管紋的功能障礙及組織缺氧，本文對照組的治療方案是基于國內早期陳國都等多中心研究中提到的一個較優聯合用藥方案[7]，其中糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制及消除耳蝸水腫的作用[8]，巴曲酶具有降低血液纖維蛋白原的作用[9]，金納多具有改善內耳血液流變學的作用[10]。結果顯示對照組治療后平均聽閾改善顯著優于治療前，療效為77.78%，與文獻結果基本一致[7]，但伴發癥改善情況并不顯著。上述方式可劃分為“shotgun”療法的一種，也稱鳥槍法，實質是多種治療方式在某一疾病聯合使用的一種治療原則，該方式在不明原因疾病中應用較廣，但目前入選方式均以經驗為主，缺乏合理依據。故此，結合文獻及一定循證學知識，文章制定了“shotgun”療法的幾個入選規則：①所選治療方案為各國指南中推薦或備選方案；②盡量避免各國指南中明確拒絕的治療方案；③結合前面步驟納入的治療方案，同時查閱國內外相關聯合用藥的RCT研究或高水平的文獻作為循證依據，確保方案中藥物間無明顯沖突或者干擾，若不明確則考慮從基礎研究入手，確保用藥安全后方可嘗試治療；④所得方案先小范圍嘗試，并密切監測患者治療期間身體各項體征。根據美國[11]、德國[12]及國內2015版突發性聾指南[4]，結合以上規則文章最終優選得到全身、局部激素聯合高壓氧這一聯合治療方案，并將其用于觀察組患者的治療中：其中全身激素發揮整體作用；耳內注射激素通過局部注射，使藥物在內耳達到較高濃度，同時減低副作用；高壓氧治療可有效改善平坦下降型SD患者敏感的組織（耳蝸）的局部氧分壓，減輕對耳蝸的損傷、缺氧及水腫問題，同時還能增強機體對感染和缺血的宿主反應，三者聯用可發揮協同治療效果。

本文結果顯示，觀察組聽閾改善、總體療效情況與對照組比較均無明顯差異（P＞0.05）；伴發癥療效上，觀察組優于對照組（P＜0.05）；安全性方面，兩組均未見明顯不良反應。說明激素聯合高壓氧治療平坦下降型SD的療效較好，安全性高，在改善伴發癥方面具有顯著優勢。

綜上可知，經過本次優選規則納入所得全身、局部激素聯合高壓氧治療方案可有效改善平坦下降型突發性聾患者平均聽閾及伴發癥情況，可考慮作為平坦下降型SD患者的一個備選治療方案，當然考慮到入組患者例數尚顯不足，“shotgun”療法的相關作用機制研究還有待深入，在后續研究中，還需進一步深入探討。